‘Ondervoeding bij ziekte eerder herkennen’

‘Weinig diëtisten hebben voldoende kennis van ondervoeding en voedingsgerelateerde fenomenen.’ Deze prikkelende stelling staat in het proefschrift “Disease-related malnutrition and nutritional assessment in clinical practice” van diëtist Lies ter Beek. Zij promoveerde op 28 november 2018 aan Rijksuniversiteit Groningen. Ter Beek is diëtist bij de afdeling Longziekten en Tuberculose van het UMCG en docent Voeding en Diëtetiek aan de Hanzehogeschool Groningen.

Waarop baseer je deze stelling?

‘In mijn promotieonderzoek heb ik een enquête uitgevoerd onder 369 diëtisten in een aantal Europese landen, waaronder 69 uit Nederland. Slechts 13 procent van de deelnemers had voldoende kennis van ondervoeding. Voldoende kennis bestond uit 2 onderdelen. Als eerste moest men de open vraag “Wat is de definitie van ondervoeding?” beantwoorden. We rekenden de antwoorden goed waarin 2 van de 3 aspecten van ondervoeding op een of andere manier genoemd werden: disbalans tussen inname en voedingsbehoefte verandering in gewicht en/of lichaamssamenstelling en afname van functionaliteit. Dit onderdeel beantwoordde 41 procent van de deelnemers goed. In het tweede onderdeel  werden de respondenten gevraagd bij 3 casussen aan te geven of er sprake was van hongeren/’starvation’, cachexie of sarcopenie. Van de deelnemers had 31 procent deze casussen goed. Slechts 13 procent van alle deelnemers had beide goed. In België scoorde 6 procent voldoende, in Zweden 21 procent en in zowel Nederland als Noorwegen 16 procent.’

Hoe verklaar je de kennislacune?

‘In het onderwijs kan het thema ondervoeding nog wel een verdere boost qua verdieping gebruiken, want het onderwerp staat daar nog niet zo heel lang goed op de kaart. Er zijn wel post-HBO-scholingen, maar die richten zich meestal op bepaalde ziektebeelden. Ondervoeding komt daarbij wel aan bod, maar staat dan dus niet op de voorgrond. Als je meer kennis hebt van ondervoeding, kun je beter onderscheid maken tussen de verschillende oorzaken en kenmerken van ondervoeding en daardoor heeft zowel de medische als voedingskundige behandeling meer kans van slagen.’

Wordt er voldoende gescreend op ondervoeding?

‘Nee, niet overal. In ziekenhuizen loopt Nederland qua screening voorop en hebben we zelfs een voorbeeldfunctie voor andere landen. Maar ondervoeding ontstaat vaak in de periode voor een ziekenhuisopname: 10 tot 45 procent van de patiënten komt al ondervoed het ziekenhuis binnen en dan ben je eigenlijk al te laat. Als diëtist in het ziekenhuis kun je ondervoeding niet even oplossen in de korte tijd dat patiënten opgenomen zijn, terwijl ze daarbij dan ook vaak nog een operatie of intensieve behandeling moeten ondergaan. Het is belangrijk dat de eerste lijn die verantwoordelijkheid oppakt. Wanneer huisartsen, praktijkondersteuners, GGD’s en poliklinieken veel meer screenen op ondervoeding, kan de patiënt tijdig worden doorverwezen naar de diëtist. Ondervoeding voorkomen is veel (kosten)effectiever dan ondervoeding behandelen.’

Wat is een goed screeningsinstrument?

‘In de praktijk worden vaak screeningsinstrumenten gebruikt die vooral de ernstige gevallen van ondervoeding identificeren, terwijl juist vroege herkenning van risicopatiënten zo belangrijk is. In mijn onderzoek gebruikten we de Patient-Generated Subjective Global Assessment, afgekort PG-SGA. Deze kan ingezet worden voor zowel screening – PG-SGA Short Form – als voor diagnostiek en monitoring van ondervoeding en diens onderliggende risicofactoren en geeft handvatten voor multidisciplinaire interventies.’

Heb je een praktisch advies voor andere diëtisten?

‘Screenen is mooi, maar stel daarna ook een diëtistische diagnose. In de hectiek van een klinische setting wordt er al snel energie- en eiwitverrijkte voeding voorgeschreven als er uit screeningsinstrumenten als de MUST of SNAQ een hoge score komt. Maar dan baseer je je behandeling enkel op screening en niet op een diagnose. Diëtetiek is meer dan alleen drinkvoeding voorschrijven. Doe bij risico op ondervoeding een uitgebreider assessment. Bepaal hoe hoog de voedingsinname is ten opzichte van de behoefte. Bepaal de lichaamssamenstelling en beoordeel of de spiermassa is verlaagd, bijvoorbeeld aan de hand van het lichamelijk onderzoek en/of bioimpedantie. En bepaal eventueel samen met een fysiotherapeut hoe het functioneren is, bijvoorbeeld door het meten van de handknijpkracht en een looptest. Uit een assessment kan bijvoorbeeld ook blijken dat er alleen sprake is van spierverlies, bijvoorbeeld ten gevolge van inactiviteit, zonder voedingstekort. In dat geval wordt iemand  alleen maar zwaarder en niet per sé gespierder van extra eiwitten en energie. Daarom is het zo belangrijk om nutritional assessment uit te voeren.’

Je pleit ook voor een multidimensionale aanpak?

‘Ja, het is belangrijk om te kijken naar hoe iemands leven eruit ziet en op welke vlakken er problemen zijn waar je als diëtist op kunt inspelen. Zo kan iemand weinig eetlust hebben door smaakproblemen, misselijkheid of pijn. In alle gevallen zijn de adviezen anders: bij smaakproblemen kun je zoeken naar vervangende voedingsmiddelen, bij misselijkheid kun je het advies geven om vaker kleine maaltijden te eten of medicatie tegen de misselijkheid aan de arts vragen. En als iemand door pijn weinig eetlust heeft, kun je de arts vragen om pijnbestrijding. Ook kan iemand weinig eten omdat de energie ontbreekt om eten te kopen of klaar te maken. Vraag dus niet alleen aan de patiënt wat die heeft gegeten, maar ook hoe het gaat met boodschappen doen en koken. Wees geïnteresseerd in de patiënt en zijn leven. Daar ligt juist een belangrijke rol voor de diëtist.’

(fotocredits: Ronald Zijlstra (ronaldzijlstra.nl)