Minimaal 175 gram koolhydraten geadviseerd aan zwangeren met diabetes
Zwangere vrouwen met diabetes of zwangerschapsdiabetes zouden dagelijks minimaal 175 gram koolhydraten moeten binnenkrijgen. Dat staat in het in januari gepubliceerde standpunt van Stichting DNO Diabetesdiëtist (Diabetes and Nutrition Organization).
Amerikaanse richtlijn
Het standpunt is gebaseerd op de in 2019 herziene richtlijn van de American Diabetes Association. In deze richtlijn staat: ‘De voedingsbehoefte van zwangere vrouwen met diabetes wijkt niet af van de voedingsbehoefte van zwangere vrouwen zonder diabetes. Het voedingsadvies moet gebaseerd zijn op de dagelijkse aanbevolen hoeveelheden voor zwangere vrouwen: minimaal 175 gram koolhydraten, 71 gram eiwit en 28 gram vezels.’
Ketonenvorming
‘Bij een strengere koolhydraatbeperking ontstaat een risico op ketonenvorming bij de moeder. Het effect hiervan op het ongeboren kind is nog onvoldoende onderzocht’, aldus de toelichting van de stichting op het standpunt. ‘Hoeveel gram glucose per dag nodig is om ketose te voorkomen bij diabetes gravidarum varieert per zwangere vrouw, omdat dit afhankelijk is van de insulinegevoeligheid en de hoeveelheid insuline die het lichaam nog produceert. Een hogere vetinname zorgt voor een toename van vrije vetzuren, wat de insulineresistentie negatief kan beïnvloeden.’
Te weinig onderzoek
Een belangrijke reden om niet af te wijken van de Amerikaanse richtlijn is dat er nog te weinig onderzoek is gedaan naar dit onderwerp. Er is onvoldoende bewijs dat een lagere koolhydraatinname veilig is, en daarbij is het nog de vraag of een strengere koolhydraatbeperking zinvol is, stelt Stichting DNO Diabetesdiëtist.
Gepubliceerd op 21 januari 2020
Door Marjolein Streur
Reageer op dit artikel
Actueel
Daar 1 op de 5 vrouwen te maken heeft met PCOS, zelfs zonder overgewicht kan daar sprake van zijn, en zwangerschapsiabetes een risico is dat steeds meer voorkomt, is het zeer aan te bevelen om naar een lagere koolhydraatinname te gaan. Bij PCOS en zwangerschapsdiabetes bestaat er juist een risico bij een hoge koolhydraatinname. 175 gr geldt in dit verband als een hoge KHinname. Bovendien is ketonenvorming door voeding helemaal geen gezondheidsrisico, eerder een voordeel. Ketonen zijn geen enge dingen, ze hebben gezondheidsvoordelen. Het is de beste brandstof voor hersenen en hartspier. Ze helpen om zwangerschapsmisselijkheid te verminderen.
Precies zoals Peter al aangeeft, gaat het om de hoeveelheid. Een acidose kan alleen in geval van type 1 ontstaan. En zelfs vrouwen met diabetes type 1 kunnen gewoon in ketose zijn.
https://www.dietdoctor.com/low-carb/pregnancy
In de facebookgrope Lower Insulin kreeg ik laatst zeer veel reacties toen ik deze vraag stelde, oa deze:
https://www.youtube.com/watch?v=q6xTi8jpTec
Om een veilige hoeveelheid KH aan te houden bij zwangeren zou 50 gram veel gunstiger zijn. 175 gr is echt overdreven. Het biedt absoluut geen garanties dat het gezond is. Integendeel.
Baby’s die volledig borstvoeding gevoed worden zijn ketogeen.
Waar komt die 175 gr vandaan, wat is daarvan de onderbouwing gezien de toename van overgewicht en zwangerschapsdiabetes?
Beste Peter,
Tot op heden hebben wij geen onderzoeken kunnen vinden waarbij het effect van minder dan 35 EN% koolhydraten tijdens de zwangerschap (175 gram bij 2000 kcal) is onderzocht.
Graag ontvangen wij de bronnen die de toelichting over de fysiologie die je omschrijft onderbouwt en het bewijs dat een beperking van minder dan 100 gram koolhydraten per dag mogelijk beter past bij de fysiologische staat van een zwangere.
Beste Esther,
Dank je voor je response en je vragen. Leuk dat we de interactie aangaan. Op je eerste vraag kom ik als laatste terug.
Ten eerste de fysiologie. Hieronder staan een aantal referenties. In mijn optiek zijn dit de meest recente overzichtsartikelen. Ze zijn allemaal openbaar te downloaden.
De interpretatie van de insulinegevoeligheidsmetingen (euglycemische-hyperinsulinemische clamps) tijdens zwangerschap heeft een zeer grote fout. Omdat de foetus zoveel glucose verbruikt lijkt het als of de zwangere zeer hoog in de glucoseverbranding zit. In sommige artikelen is er sprake van dierexperimenteel werk. Uiteraard is dit niet ideaal, maar het helpt wel mee om de fysiologie goed te duiden. Bovendien kun je bij dierexperimenteel werk makkelijker en directer de bijdrage van de foetus aan totaal glucoseverbranding meten.
De referenties voor insulineresistentie tijdens zwangerschap:
1: Catalano PM. Obesity, insulin resistance, and pregnancy outcome. Reproduction.
2010 Sep;140(3):365-71. doi: 10.1530/REP-10-0088
2: García-Patterson A, Gich I, Amini SB, Catalano PM, de Leiva A, Corcoy R.
Insulin requirements throughout pregnancy in women with type 1 diabetes mellitus:
three changes of direction. Diabetologia. 2010 Mar;53(3):446-51
3: McIntyre HD, Chang AM, Callaway LK, Cowley DM, Dyer AR, Radaelli T, Farrell
KA, Huston-Presley L, Amini SB, Kirwan JP, Catalano PM; Hyperglycemia and Adverse
Pregnancy Outcome (HAPO) Study Cooperative Research Group. Hormonal and metabolic
factors associated with variations in insulin sensitivity in human pregnancy.
Diabetes Care. 2010 Feb;33(2):356-60.
4: Catalano PM, Kirwan JP, Haugel-de Mouzon S, King J. Gestational diabetes and
insulin resistance: role in short- and long-term implications for mother and
fetus. J Nutr. 2003 May;133(5 Suppl 2):1674S-1683S.
Dierexperimenteel:
5: Musial B, Vaughan OR, Fernandez-Twinn DS, Voshol P, Ozanne SE, Fowden AL,
Sferruzzi-Perri AN. A Western-style obesogenic diet alters maternal metabolic
physiology with consequences for fetal nutrient acquisition in mice. J Physiol.
2017 Jul 15;595(14):4875-4892.
6: Coate KC, Smith MS, Shiota M, Irimia JM, Roach PJ, Farmer B, Williams PE,
Moore MC. Hepatic glucose metabolism in late pregnancy: normal versus high-fat
and -fructose diet. Diabetes. 2013 Mar;62(3):753-61.
Verandering van glucose- en vetmetabolisme bij foetus voor en na de geboorte:
7: Walejko JM, Koelmel JP, Garrett TJ, Edison AS, Keller-Wood M. Multiomics
approach reveals metabolic changes in the heart at birth. Am J Physiol Endocrinol
Metab. 2018 Dec 1;315(6):E1212-E1223.
8: Gibb AA, Hill BG. Metabolic Coordination of Physiological and Pathological
Cardiac Remodeling. Circ Res. 2018 Jun 22;123(1):107-128.
Dan je eerste en laatste vraag, is er bewijs dat minder koolhydraten bij een staat van insulineresistentie beter is voor bloedglucoseregulatie? Er is inderdaad geen enkele studie die dit ooit gemeten of onderzocht heeft. Dus geen RCT, geen epidemiologisch onderzoek of wat dan ook tijdens zwangerschap (mede door allerlei bezwaren van onderzoek tijdens de zwangerschap uiteraard).
Er zijn wel bewijzen bij diabetes type 2, voor ons de meest bekende uiting van insulineresistentie is Type 2 diabetes. Daarbij is overduidelijk aangetoond (tot 2 jaar) dat vermindering van koolhydraten leidt tot sterke verbetering van de glucosehuishouding en vermindering van medicatiegebruik (tot 30% volledig zonder medicatie). Hier is in Nederland keerdiabetes2om (Whole food mediterraan) het voorbeeld en internationaal Virta Health (ketogeen) en Diabetes.co.uk (low carb). Fysiologisch gezien is een koolhydraatbeperking heel logisch bij insulineresistentie.
Maar bij zwangerschap is er dus geen bewijs in de traditionele vorm. Wel zijn er rapportages en literatuur van anekdotisch bewijs van artsen/specialisten die met laag koolhydraat aanpakken werken bij zowel infertiliteit, PCOS, type 1 diabetes en zwangerschapsdiabetes. Wat voorbeelden:
https://vrouwenpoliboxmeer.nl/
https://www.cnyfertility.com/fertility-101/
https://jcrm.org/about-us/our-team/
De vraag is of we überhaupt een minimale hoeveelheid koolhydraten zouden moeten eten. De dialoog komt op gang en dat is mooi. Vanzelfsprekend is het altijd goed om rekening te houden met de kwaliteit van de koolhydraten in de voeding en de metabole toestand van de persoon.
Ik kijk uit naar jullie reactie, Peter Voshol
Beste …..,
Interessante observatie en een uitdagende uitspraak.
Zonder het 1 of ander te forceren is het wel handig om wat fysiologische details aan het licht te brengen die het geheel in context zouden kunnen plaatsen:
1) Zwangerschap is een staat van insuline resistentie van de moeder! Zeker het 3e trimester is het zeer cruciaal, de foetus moet groeien, niet de moeder.
2) De foetus draait volledig op glucoseverbranding, de vetverbrandingsmogelijkheden zijn nog niet aan. Dus de foetus wil alle glucose om te ontwikkelen en te groeien. De vetten zijn voor structuur opbouw. En de aanmaak van isolatie, want ontkoppelen cq warmte produceren kan een baby niet zo efficiënt na de geboorte, isolatie is dan heel nuttig.
3) De lever van de zwangere maakt 3-4x meer glucose zowel gevoel als nuchter en is volledig insuline resistent. Fysiologische reactie om te zorgen dat de foetus kan groeien.
4) De zwangere vrouw (uiteraard vrouw ;-)) gaat meer en meer vet verbranden en ketonen produceren, efficiëntere en uitgebreidere bron van beschikbare energie. Dit produceert een zogenaamde metabole ketose dat is met name iets verhoogde ketonen in het bloed en nog niet in de urine. We hebben het dan over 1-2mM. Voor de volledigheid bij keto-acidose hebben we het over >20-30mM.
5) De foetus draait dus volledig (95% oid) op glucose, na de geboorte schuift dit op naar meer en meer vetverbranding. Als voorbeeld een foetus hart is 95% glucoseverbranding, een baby hart (en een volwasssen hart) is 95% vetverbranding.
In het licht dat IR een crucial fysiologische response bij zwangerschap is en dat de lever van de zwangere ongeveer 250-300g glucose per dag maakt (extrapolatie) is een minimale hoeveelheid van 175g niet fysiologisch te onderbouwen. Gelukkig is dat minder dan we in NL eten per dag. Maar gezien de volledig normale fysiologische IR bij zwangerschap kan dit vast minder en <100g is waarschijnlijk een stuk gezonder en beter passend bij de fysiologisch staat van een zwangere.
Met hartelijke groet,
Peter