Visie op koolhydraten: de hoeveelheid maakt wel degelijk uit
In het Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek verscheen onlangs een “Visie op koolhydraten en insulinegevoeligheid” opgesteld door 8 (voedings)experts waaronder 2 diëtisten (Kirsten Berk en Ellen Govers). De onderkop van het bijbehorend persbericht was “Soort koolhydraten belangrijker dan de hoeveelheid”. Hieronder een reactie op deze visie van 3 diëtisten die in hun praktijk dagelijks patiënten met het metabool syndroom, overgewicht en diabetes type 2 behandelen. Het zijn Connie Hoek, Janet Noome en Erica Slof. Zij stuurden deze reactie als ingezonden brief naar het Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek en naar Nieuws voor diëtisten. We hopen dat we met plaatsing van deze brief de discussie onder diëtisten op gang brengen.
Wil je ook bloggen over jouw werk of ken je een collega met een goed verhaal? Tip de redactie op info@nieuwsvoordietisten.nl.
Hier is de ingezonden brief van Connie Hoek, Janet Noome en Erica Slof:
De hoeveelheid koolhydraten telt wél
In het Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek verscheen onlangs een “Visie op koolhydraten en insulinegevoeligheid” opgesteld door 8 (voedings)experts waaronder 2 diëtisten (Kirsten Berk en Ellen Govers). Wat we missen in deze visie is waarom mensen metabool ontregeld raken. Waarom heeft een metabool ontregelde persoon meer honger en waarom is die moeilijk in beweging te krijgen? Het effect dat koolhydraten, in welke vorm dan ook, hebben op de aanmaak van insuline wordt genegeerd. Als iemand niet goed reageert op koolhydraten door insulineresistentie, dan maakt de hoeveelheid wel degelijk uit. Natuurlijk worden de weinig bewerkte koolhydraten langzamer in het lichaam opgenomen maar uiteindelijk zal zo’n overbelast lichaam toch alle koolhydraten door het systeem moeten laten verwerken (en daar is relatief veel insuline voor nodig bij insulineresistentie). De visie is zo geformuleerd, dat op het eerste gezicht niemand het er oneens mee kan zijn. Maar wat er werkelijk gebeurt, is dat het koolhydraatbeperkt dieet in een verkeerd daglicht wordt gezet, namelijk als “moeilijk vol te houden” en “niet volwaardig”.
Geen overeenstemming
De strekking van het persbericht over het visiedocument doet vermoeden dat er veel overeenstemming is tussen de experts, maar de oplettende lezer ziet wat anders. Met name het aspect van de hoeveelheid koolhydraten heeft onder de experts (waaronder vooral veel (oud)professoren, adviseurs en slechts twee diëtisten) veel discussie opgeroepen, zo blijkt uit de visie: “De experts verschillen uiteindelijk van mening over de vraag of koolhydraatbeperking wel of niet moet worden aanbevolen voor de behandeling van insulineresistentie en overgewicht.” Verderop staat over het koolhydraatbeperkte dieet: “Deskundige begeleiding is hierbij wel noodzakelijk, want de volwaardigheid van deze voeding is punt van aandacht; suppletie van micronutriënten en vezels kan noodzakelijk zijn.”
Koolhydraatbeperkt is volwaardig
Dat koolhydraatbeperkt eten kan leiden tot voedingstekorten geeft en dat suppletie nodig kan zijn is onzin. Dat geldt zeker als een diëtist de begeleiding doet. We vinden het kwalijk dat nu de indruk ontstaat dat koolhydraatarm eten niet is vol te houden of niet volwaardig zou zijn. Wij vragen de experts om ons de bewijzen en de berekeningen te laten zien dat een koolhydraatbeperking niet volwaardig is. Een koolhydraatbeperkt dieet bestaat uit groenten, fruit, vis, vlees, kip, eieren, noten, zuivel. Dat zijn juist de knapste koppen in de klas als het gaat om voedingswaarde. Graanproducten, aardappelen en andere koolhydraatrijke producten zijn in voedingswaarde per kcal ondergeschikt aan deze producten. Onze berekeningen laten zien dat een koolhydraatbeperkte voeding eerder hoger dan lager in voedingswaarde is dan de huidige voedselinname in Nederland volgens de Voedselconsumptiepeiling. Dat is dan ook het vak van de diëtist, in overleg met de patiënt, stap voor stap de kwaliteit van de voedselinname en daarmee de verzadiging en het lichaamsgewicht verbeteren.
Wat zijn “complexe koolhydraten”?
Wat zijn nu eigenlijk die complexe koolhydraten die in de visie worden genoemd en die worden geadviseerd? Het is een vaag begrip. Gaat het om volkoren graanproducten? Die zijn zeker een betere keuze dan geraffineerde granen als het gaat om vitamines en vezels. Maar zowel volkoren als geraffineerde graanproducten veroorzaken beiden een scherpe bloedglucosestijging bij mensen met obesitas, zo blijkt bijvoorbeeld uit deze studie. Dat kan iedere patiënt met diabetes beamen: 1,5 tot 2 uur na de broodmaaltijd verschijnt de glucosepiek. Jammer dat we geen insulinemetingen doen voor mensen met insulineresistentie en obesitas, maar wij kunnen op onze vingers natellen dat er veel insuline nodig is om een maaltijd met zilvervliesrijst, volkoren pasta of volkorenbrood te verwerken. Is het advies: “kies voor complexe koolhydraten” dan wel zo geschikt?
Mening uit de praktijk
Diëtisten zijn opgeleid om maatwerk te leveren én zijn expert in praktisch toepasbare voedingsadviezen, afgestemd op de persoonlijke situatie en voorkeur van de patiënt. Wij missen de praktijk in deze Visie, waaraan maar zo weinig praktiserende diëtisten hebben meegewerkt. Wij zien dagelijks het gunstige effect van een koolhydraatbeperking. Namens al onze cliënten die hier baat bij hebben: we laten het niet gebeuren dat dit wapen ons uit handen wordt geslagen. We zijn benieuwd naar de mening van collega-diëtisten, internisten, huisartsen en andere experts.
Gepubliceerd op 6 juli 2020
Door Karine Hoenderdos
Reageer op dit artikel
Actueel
Dit z.g. voortschrijdend inzicht van het nut van koolhydraat arme maaltijden voor gezondheid is achterhaald door de diverse publikaties van de Australische onderzoekers SImpson en Raubenheimer, helaas onbekend in Nederland, maar zie ook hun meest recente publikatie erover waarvan de samenvatting hier beneden zijn weergegeven.
Cardiovascular Research (2020) 00, 1–16
Cardio-metabolic consequences of dietary
carbohydrates: reconciling contradictions
using nutritional geometry
Jibran A. Wali 1,2, David Raubenheimer 1,2, Alistair M. Senior 1,2, David G. Le Couteur1,3, and Stephen J. Simpson 1,2*
REVIEW
1Charles Perkins Centre, The University of Sydney, Camperdown, Sydney, New South Wales 2006, Australia; 2Faculty of Science, School of Life and Environmental Sciences, The University of Sydney, Camperdown, Sydney, New South Wales 2006, Australia; and 3ANZAC Research Institute, The University of Sydney, Concord, Sydney, New South Wales 2139, Australia
Received 5 March 2020; revised 27 April 2020; editorial decision 30 April 2020; accepted 2 May 2020
Abstract
Carbohydrates are the major source of dietary energy, but their role in health and disease remains controversial.
Recent epidemiological evidence suggests that the increased consumption of carbohydrates is associated with obe-
sity and increased risk of mortality and dietary trials show that carbohydrate restriction leads to weight loss and im-
proved glycaemic status in obese and diabetic subjects. In contrast, the diets of populations with long and healthy
lifespans (e.g. traditional Okinawans from Japan) are high in carbohydrate and low in protein, and several clinical
and preclinical studies have linked low-carbohydrate–high-protein diets with increased mortality risk. In this paper
we attempt to reconcile these contradictory findings by moving beyond traditional single-nutrient analyses to con-
sider the interactions between nutrients on health outcomes. We do so using the Geometric Framework (GF), a
nutritional modelling platform that explicitly considers the main and interactive effects of multiple nutrients on phe-
notypic characteristics. Analysis of human data by GF shows that weight loss and improved cardio-metabolic out-
comes under carbohydrate restriction derive at least in part from reduced caloric intake due to the concomitantly
increased proportion of protein in the diet. This is because, as in many animals, a specific appetite for protein is a
major driver of food intake in humans. Conversely, dilution of protein in the diet leverages excess food intake
through compensatory feeding for protein (‘protein leverage’). When protein is diluted in the diet by readily digest-
ible carbohydrates and fats, as is the case in modern ultra-processed foods, protein leverage results in excess calo-
rie intake, leading to rising levels of obesity and metabolic disease. However, when protein is diluted in the diet by
increased quantities of less readily digestible forms of carbohydrate and fibre, energy balance is maintained and
health benefits accrue, especially during middle age and early late-life. We argue that other controversies in carbo-
hydrate research can be resolved using the GF methodology in dietary studies.
Keywords Carbohydrates • Nutrition • Obesity • Diabetes • Metabolism …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
. . .
Beperking van ‘t dagelijks aantal koolhydraatrijke eetmomenten is van meer belang dan de hoeveelheid koolhydraten per dag.
Ca.75 g KH in 1 maaltijd en de overige eetmomenten zeer kh-arm geeft meer eetrust dan diezelfde hoeveelheid verdeeld over 6 maaltijden. Slechts 1 keer per dag hoeft er dan maar insuline aangemaakt te worden. Hyperinsulinemie en insulineresistentie verbeteren. Bloedwaardes worden mooi en het lichaam kan eindelijk bij zijn vetreserves.
Het voordeel van 1 dagelijks koolhydraatrijk eetmoment zorgt er gelijk voor dat er iedere dag toch wat koolhydraatrijke voedingsmiddelen zoals bijv. aardappelen, brood en fruit gegeten kan worden. Hierdoor is deze manier van eten goed vol te houden omdat het praktisch en sociaal gezien goed in te passen is.
Diabeten die hiermee aan de slag gaan, zien al zeer snel verbeteringen in hun bloedwaarden en voelen andere positieve lichamelijke en geestelijke voordelen. Ze kunnen eindelijk afvallen.
De praktijkverhalen van de vele mensen die sinds 2005 al met de eetmethode Grip op Koolhydraten aan de slag zijn laten dit keer op keer zien.
🚩 Het blijft voor mij onbegrijpelijk dat er nog steeds diëtisten en artsen zijn die vetarm, light en 6 maaltijden per dag propageren en dat ze niet het voortschrijdende inzicht hanteren dat koolhydraatbeperking dé juiste eetmethode is. Zo jammer en eigenlijk ook zeer beschamend dat die ziek- en dikmakende koolhydraatrijke vetarme richtlijnen nog uitgevoerd mogen worden.
Beste Yvonne, het blijft maatwerk. Er is niet één dieet geschikt voor alle patienten. Ook niet voor alle mensen die type 2 diabetes hebben. Eerst stel je een dietistische diagnose en daar pas je je therapie op aan. Ons onderzoek heeft wel laten zien dat 6 x daags 6 gram koolhydraten enorm effectief is. Maar, laat vele bloemen bloeien: als de aanpak maar echt is toegespitst op het individu zijn we goed bezig. Diverse studies laten zien dat het afkappunt voor sterke verbetering van het HbA1c ligt bij 50 g koolhydraten per dag.
Het gaat om het aanpakken van de insuline resistentie en dat zal altijd maatwerk zijn. Het is wel belangrijk dat we gaan meten aan begin en einde van de interventie: nuchter insuline, C-peptide of de TG/HDL ratio.
Beste Mevrouw Govers, als geen ander weet ik wat metabool en syndroom en diabetes betekend voor een patiënt, ik ben n.l. ook een z.g. ervaringsdeskundige al 18 jaar lang sinds mijn diabetes diagnose. Met succes heb ik mijn HbA1 van 6.1 % terug gebracht naar 5.5% door 1) gewichtsverlies, – BMI nu 21 – 2) diverse keren per dag te wandelen: totaal steeds 9000 – 10.000 stappen, 3) een zeer vezelrijk en koolhydraatrijk – ook met veel vruchten inclusief schil en al , want daar zitten de antioxidanten geconcentraard – in een hoofdzakelijk plantaardig eetpatroon en 4) rekening houdend met ons 24-uurs bioritme qua planning van de maal-tijden over de dag. Een dergelijke multipele leefstijl strategie kan ik iedereen aanraden die met de sluipmoordenaars ziekte van diabetes worstelt.
Daarnaast doe ik mijn best om de wetenschappelijk nieuwe PUBMED literatuur op het terrein van veroudering chronische ziekten en Nutrition zoveel mogelijk bij te houden. En dat is de basis van mijn gezonde koolhydraten.riijke advies.
Een eiwit rijk dieet helpt misschien even op een voorlopige basis maar niet op de lange duur.
Eiwitrijke eetmenu’s stimuleren je groeihormoon IGF-1 en geven meer risico’s op kanker en zijn bovendien riskant voor een diabetes patiënt die vaak toch al worstelt met verminderde nierfunctie.
Tenslotte hebt u zelf het boek gelezen “Eten als de Dieren Gelezen” ? Wanneer u dat hebt gedaan wil ik daarna graag met u verder praten.
Hoewel mijn naam in de gewraakte publicatie voorkomt, bleek het tot mijn grote spijt niet mogelijk een groep wetenschappers van naam uit te leggen wat insuline resistentie inhoudt en hoe dat impact heeft op de gezondheid. En dat terwijl er mooi Nederlands onderzoek naar het koolhydraatbeperkte dieet bij type 2 diabetes is gedaan (zie een eerdere editie van Nieuws voor Diëtisten). Dat is heel ernstig, aangezien 85% van alle mensen met type 2 diabetes insuline resistent is, nog afgezien van alle mensen met obesitas en andere comorbiditeit (denk aan PCOS). We weten uit alle wetenschappelijke publicaties dat het verlagen van de koolhydraatinname en het optimaliseren van de eiwitinname de gezondheid bij deze mensen verbetert, terwijl ze ook kunnen afvallen, wat ze op een andere manier vaak niet lukt.
Het blijft maatwerk, maar het is niet gevaarlijk of slecht voor de gezondheid van patienten. Hoge bloedsuikers zijn gevaarlijk. Die vormen de opmaat tot hart- en vaatziekten, maar ook nierinsufficiëntie en kanker. Staar je niet blind op het soort vet, terwijl evident is dat de hoge glucosespiegels de gezondheid juist het sterkst schaden.
En nee meneer Kanis, we gaan niet eten als de dieren. Welke dieren had trouwens u in gedachten? Diëtisten blijven pleiten voor onbewerkte voeding met voldoende eiwit van goede kwaliteit.
Diëtisten weten ook dat een dieet maar één tool is in de behandeling, want overgewicht heeft veel meer oorzaken dan alleen het eten.
Harriet je hebt gelijk dat op de korte termijn er verbetering van de bloedspiegels optreed maar het gaat mij om de langere termijn uitkomsten en die zijn niet gunstig voor een gezond en lang leven. Het probleem van onze westerse consumptie maatschappij is dat er heel Veel Ultraprocessed – overbewerkt fabrieks voedsel – word geconsumeerd uit de supermarkten die de basis vormen van onze overgewicht en chronische ziektepatronen. Ik denk dat dat het beste veranderd kan worden door stimulatie van gezondere keuzes door vanuit de regering gezonde voedingsmiddelen Consumptie met belasting maatregelen – bijv. geen BTW op groente en fruit – te stimuleren.
Overigens is er al de nieuwe NUTRI-Score label die ons helpt om betere voedingsmiddelen keuzes te maken.
@Harry Dan hou ik het bij mijn eigen waarnemingen dat alle factoren die in de definitie van metabool syndroom genoemd worden, door koolhydraatarme voeding verbeteren. Dit hoor ik ook bij collega’s die inmiddels koolhdraatbeperkte adviezen toepassen. Dat bevestigd voor mij dat de gezondheid wel degelijk verbeterd als veel minder KH gegeten worden.
Het alternatief, veel KH en lager vet/eiwit volgens Ancel Keys is zeker geen optie, zeker niet als we het over kritiek op onderzoek hebben.
We zullen moeten begrijpen dat insulineresistentie betekent dat de persoon koolhydraatintolerant is en dat is ook gewoon te meten als hyperinsulinemie (evt middels een Kraftcurve).
Mijn eigen artikel dat door een koolhydraatarme voeding ruim 90% van de DM2 patiënten met insuline, weer insulinevrij wordt, met lager HbA1c en fors lager gewicht, is zojuist ter publicatie aangeboden. Volgt dus nog.
Koolhydraatarm blijft zeker nog wel een poos tegenstanders houden. Maar een ontwikkeling de andere kant op is gelukkig niet meer te stoppen. Ik hou me niet aan protocollen maar kijk naar de praktijk wat het beste resultaat geeft. Heb ik altijd al gedaan. “Following the guidelines is not going to reverse diabetes.”
De PURE study was een biased study en het resultaat ervan is niet te vertrouwen! Kijk maar naar de ingezonden brieven in hetzelfde tijdschrift die er op volgden !
Ik ben het volledig met de schrijfsters eens. Koolhydraten zijn niet essentieel dus kwalitatief goede koolhydraten bestaan niet. Willen we eindelijk iets doen aan de giga toename van diabetes en andere chronische aandoeningen gelinkt aan insulineresistenie dan is er geen andere manier dan beseffen dat mensen met insulineresistentie en de kenmerkende hyperinsulinemie (wat wij als paramedici prima kunnen gaan meten) koolhydraatintolerant zijn.
De PURE-studie uit 2017, een 18-landen studie, toonde aan dat als je meer KH eet, je korter leeft. Eet je meer (onbewerkt) vet, dan leef je langer. Verzadigd was daarbij niet slechter dan onverzadigd vet.
Dit komt overeen met de resultaten in de praktijk en elke collega die KHbeperkt toepast zal herkennen, dat bloedsuikers dalen (niet meer dan logisch) maar ook de bloeddruk daalt en cholesterol verbeterd (als je goed kijkt naar de belangrijkste: HDL en TG) omdat ontstekingswaarden verbeteren (inflammatie).
Gelukkig past 70 % van de diëtisten bij DM2 al een KHbeperking toe!
Moeten we ons dan zorgen maken dat mensen in verwarring raken omdat je verschillende adviezen geeft? Dat is nu juist wat individueel dieetadvies kenmerkt, gekoppeld aan de aandoening en afgestemd op de persoon. Dat is ons werk.
De meest zinvolle reactie uit de hele discussie vind ik ” het is maatwerk!” Zo moet het inderdaad altijd zijn. Wanneer doe je Wat met KH en Waarom.
Wat ik in de praktijk bemerk is dat mensen lukraak, naar eigen idee , gewoon maar aan de slag gaan met een koolhydraatbeperkte voeding. Zonder te weten wat zij eigenlijk doen Daarom vind ik het advies een koolhydraatbeperkte voeding alleen te gaan doen iom een dietist heel goed.
De nieuwste research uit Australië van de onderzoekers Simpson en Raubenheimer – zie hun publikaties in PUBMED – maken zonneklaar duidelijk dat voor een lang en gezond leven een hoog koolhydraten % – 80 + % – maar een laag proteïne % – 9 % noodzakelijk zijn.
Zie ook hun net uit gekomen boek voor leken: “ Eating like the Animals “, dat ook in het Ned. Is vertaald.
Een kwalitatief goed koolhydraten menu bevat veel vezels – bijv. WASA Rogge volkoren crackers met 21% vezels tgv in brood zit maar enkele % vezels per 100 gram !! en polyphenolen – antioxidanten – die niet in vet of eiwit zitten.
Mijn conclusie: een koolhydraat beperkt menu is een onverstandige keuze op basis van bovenstaande feiten.
Als diabetes type 2 patiënt – een familie kwestie – volg ik al jaren dit eetpatroon is mijn gemiddelde bloedsuiker met een HbA1c van 37 – 5,5 % oude waarde – geheel genormaliseerd. Maar daarbij wandel ik veel – 3 x per dag – en start al voor het ontbijt ermee.
Plus rekening houden met het 24 uurs Circadian bioritme door 14 uur per etmaal te vasten en na 19 uur alleen nog maar water te drinken helpt uiteraard heel goed om mijn bloedsuiker normaal te houden en is niet moeilijk vol te houden.
Beste collega’s,
Ook ik onderschrijf jullie visie, fijn dat jullie dit goed onderbouwde artikel hebben geschreven!
Amice collega, ik sluit me geheel bij jullie tekst aan. Ik blijf hopen -en eigenlijk meer erop aandringen- dat deskundigen als zij hun mening geven over wel-geen, veel-weinig, geraffinieerd-ongeraffineerd steeds het kader omschrijven van waaruit zij hun mening/visie geven. Juist diëtisten zijn er goed in om de koolhydraathoeveelheid, -samenstelling van de totale koolhydraatverhouding en van de samenstelling per koolhydraatsoort voor hun individuele cliënt te adviseren. Zij weten bijvoorbeeld dat het advies met betrekking tot suiker voor een 80-jarige type 1 veganistisch etende diabeet anders is dan voor een 25-jarige marathonloper met prikkelbare darmen.
Ik ben van mening dat je steeds bij het beantwoorden van de vragen rondom de koolhydraatbeperking; wat is het doel ervan, in welke fase van het ziekteproces/herstel zit de cliënt van de zorgbehandaar, hèbben we het überhaupt wel over een cliënt of spreken we over sporters/ mensen die gezondheid willen behouden? En, gelooft de cliënt zelf in een koolhydraatbeperkte voeding; de overtuiging speelt ook een grote rol, al was het maar in het kader van het volhouden van een veranderde voeding.
Nu ik door mijn onderzoek naar fodmap en SIBO meer de biochemie en biologie van de celstofwisseling van zowel de darmcellen als de orgaancellen ben gedoken, merk ik ook weer hoe interessant de invloed van koolhydraatrijke (lees ook vezel-) en koolhydraatrijke producten in hun soorten, maten, kweekmethoden en bereidingswijzen op ons microbioom heeft. Het microbioom bovenin de darm heeft weer effect op dat verderop in de darm. Dit is zeker een aspect om mee te nemen in het geheel; wat gebeurt er in het milieu externe in ons lichaam en hoe beïnvloedt dat het milieu interne waar zich de stofwisseling afspeelt. Er zijn dus nog genoeg vragen; zo lang het antwoord maar binnen het kader van de vraag past.