Nieuwe voedingsrichtlijnen voor intensive care

Op de intensive care (IC) is het belangrijk om overvoeding te voorkomen, omdat het gepaard gaat met een hogere sterfte. Maar het bepalen van de energiebehoefte is extreem lastig. ‘Formules als Harris-Benedict geven circa 60 procent afwijking’, aldus internist in opleiding Kristine Koekkoek van Ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede tijdens het 12^e Nationale Voedingscongres, dat op 14 juni in Veenendaal is georganiseerd. In een nieuwe voedingsrichtlijn adviseert de European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) om de energiebehoefte te bepalen met indirecte calorimetrie.

Endogene energieproductie

‘Een IC-patiënt is door ziekte in katabole toestand en door voeding komt het lichaam niet meteen in anabole toestand.’ Dat vertelde Koekoek aan de ruim 100 deelnemers van het congres, dat in samenwerking met de Nederlandse tak van ESPEN (NESPEN) is georganiseerd. ‘Het lichaam van een IC-patiënt blijft calorieën vrijmaken uit eigen spier- en vetweefsel. Deze endogene energieproductie is substantieel en varieert tussen 500 en 1400 kcal per dag in de eerste dagen op de IC, afhankelijk van hoe ziek iemand is. Daarom wijken formules om de energiebehoefte te berekenen zo af.’ Niet ieder ziekenhuis heeft echter de mogelijkheid om indirecte calorimetrie uit te voeren. Koekoek: ‘In dat geval adviseert ESPEN om uit te gaan van 70 procent van de met een formule berekende energiebehoefte.’

Refeeding syndroom

De nieuwe richtlijn over klinische voeding op de IC is recent gepubliceerd en adviseert binnen 48 uur te starten met voeding en de hoeveelheid in de eerste 3 dagen geleidelijk op te bouwen. Koekoek: ‘Orale voeding heeft daarbij de voorkeur en als dat niet lukt, vroege enterale voeding. Dat gaat gepaard met iets minder infecties dan parenterale voeding.’ Verder is het belangrijk om het fosfaatgehalte te meten om refeeding syndroom te voorkomen. Koekoek: ‘Het refeeding syndroom komt voor bij circa 37 procent van de IC-patiënten. Het is een metabole reactie op voeden na ondervoeding, wat kan leiden tot orgaanschade. Het is nog niet helemaal goed bekend wat er mis gaat, maar het is meer dan alleen de elektrolytenbalans die verstoord raakt.’ In de nieuwe richtlijn adviseert ESPEN om de calorie-inname te halveren in geval van refeeding syndroom. Koekoek: ‘Dat blijkt een enorm verschil uit te maken in overlevingskans.’

Extra hoge eiwitbehoefte

De energiebehoefte op de IC is dus lager dan voorheen gedacht. Maar de eiwitbehoefte is juist extra hoog. Dat bleek uit de presentatie van internist Arthur van Zanten van Ziekenhuis Gelderse Vallei en één van de auteurs van de nieuwe ESPEN-richtlijn. Hij vertelde dat patiënten de eerste 10 dagen op de IC tot wel 1 kg spiermassa per dag kunnen verliezen, afhankelijk van de ernst van de ziekte. In de nieuwe richtlijn adviseert ESPEN om de eiwitinname in de eerste 3 à 5 dagen op te bouwen tot minimaal 1,3 g eiwit per kg lichaamsgewicht per dag. Van Zanten: ‘Dat is lastig te halen met standaard eiwitrijke enterale voedingen als je overvoeding wilt voorkomen. Speciale enterale voedingen kunnen dan uitkomst bieden. Die bevatten meer dan 30 energieprocent eiwit.’