Meer aandacht voor voeding in herziene richtlijnen voor PDS

De multidisciplinaire richtlijn en de NHG-Standaard over het prikkelbare darmsyndroom (PDS) zijn onlangs herzien. Vergeleken met de vorige richtlijnen van ruim 10 jaar geleden zijn er meer behandelingen bijgekomen, zoals het laag-FODMAP-dieet. Ook is er nu een praktische uitwerking voor de diëtist opgenomen in de bijlage van de multidisciplinaire richtlijn.

Voeding bij PDS

De voedingsaanbevelingen bij PDS zijn in beide richtlijnen hetzelfde:

1. Richtlijnen goede voeding.
2. Bij 1 of enkele duidelijke voedingsgerelateerde triggers (zoals gasvormers, lactose, frisdrank, overmatig vet, pittige kruiden, cafeïne, alcohol, sorbitol, kunstmatige zoetstoffen en tarwezemelen) kan de voeding hierop aangepast worden. Uitgangspunt is het behoud van een evenwichtig voedingspatroon.
3. Overweeg het gebruik van psylliumvezels (zonder hulpstoffen zoals sorbitol, inuline of aspartaam) als mogelijke aanvulling wanneer de adviezen over gezonde voeding onvoldoende verbetering geven of wanneer de voeding te weinig vezels bevat.
4. Verwijs patiënten met PDS laagdrempelig naar de diëtist voor voedingsadvies:
   * wanneer er meerdere voedingsgerelateerde triggers bestaan
   * wanneer er sprake is van een onevenwichtig voedingspatroon
   * als de patiënt in aanmerking zou kunnen komen voor het laag-FODMAP-dieet
5. Een glutenvrij dieet wordt niet aanbevolen

Praktische uitwerking voor de diëtist

Bij de multidisciplinaire richtlijn zit als bijlage een praktische uitwerking voor de diëtist. Hierbij is het de kunst om een balans te bereiken tussen een zo volwaardig en gevarieerd mogelijk eetpatroon met zo min mogelijk klachten enerzijds en (tijdelijke) vermindering of eliminatie van alleen die voedingsmiddelen die daadwerkelijk PDS-klachten triggeren anderzijds. Bij een lage voedingsvezelinname is het advies de inname in stappen van circa 5 gram op te hogen tot aan de tolerantiegrens van de PDS-klachten. Het is hierbij onvoldoende duidelijk of de richtlijnen van de Gezondheidsraad voor de vezelinname (30-40 gram per dag) gehaald kunnen worden. Naast voedingsadviezen gaat de praktische uitwerking ook in op leefstijladviezen als beweging, ontspannen en een goede houding op het toilet.

Laag-FODMAP-dieet en glutenvrij dieet

Tenslotte gaat de praktische uitwerking in op het laag-FODMAP-dieet. Er wordt een zogenoemde “bottom-up” aanpak geadviseerd, waarbij samen met de patiënt eerst een select aantal FODMAP’s worden beperkt of geëlimineerd, voor het dieet verder te intensiveren. Ook biedt de bijlage een stappenplan voor  patiënten met een expliciete hulpvraag om gluten als trigger te onderzoeken. Het eerste advies is dan om graanproducten met minder fructanen (zoals speltbrood) te laten proberen. Als dat klachten niet doet afnemen, kan het eliminatiebeleid gericht worden op symptoomreductie, door gluten (tijdelijk) te verminderen op geleide van de klachten. Het advies is om gluten te herintroduceren als PDS in remissie is. Een glutenvrij dieet wordt niet aanbevolen.

Probiotica en pepermuntolie

De multidisciplinaire richtlijn bespreekt ook de rol van probiotica en pepermuntolie. De richtlijn is terughoudend bij het adviseren van probiotica. Leg de patiënt uit dat er veel verschillende probiotica zijn, dat hun effectiviteit niet vaststaat en dat het per persoon verschilt welke probiotica een gunstig effect hebben en welke niet. Wanneer patiënten zelf aangeven dat ze probiotica willen uitproberen, hoeft dit niet afgeraden te worden. Adviseer in dat geval een proefperiode van 8 weken en geef aan dat bij het uitblijven van effect beter gestopt kan worden of na een “stopperiode” van een aantal weken eventueel een ander soort probioticum geprobeerd kan worden. Bij patiënten met PDS waarbij buikpijn op de voorgrond staat, adviseert de multidisciplinaire richtlijn om een (proef)behandeling met pepermuntoliecapsules te overwegen. Pepermuntolie is vrij verkrijgbaar in verschillende toedieningsvormen. Adviseer maagsapresistente (MSR) capsules om de kans op irritatie van maag en slokdarm te verkleinen. De maagsapresistente coating vertraagt de afgifte tot het distale deel van de dunne darm bereikt is, de lokale werking zorgt ervoor dat het colon zich ontspant.

NHG-standaard

In de nieuwe NHG-Standaard is een tabel opgenomen met een overzicht van alle behandelingen bij PDS, variërend van psylliumvezels tot laag-FODMAP-dieet en van probiotica tot pepermuntolie. Ook medicijnen als linaclotide staan in de tabel. Daarbij wordt benadrukt dat alle behandelingen slechts bij een deel van de patiënten effectief zijn. Huisartsen kunnen patiënten informeren over verschillende behandelmogelijkheden om samen te besluiten voor de individueel meest passende keuze.

Bronnen: NHG en Prikkelbare Darm Syndroom Belangenorganisatie