Rechter: geen vaste korting voor niet-gecontracteerde zorg

Een klant die naar een diëtist gaat, die geen contract heeft met zijn of haar zorgverzekeraar, krijgt vaak maar 75 procent van de rekening vergoed. Dit vaste percentage moeten zorgverzekeraars loslaten, zo oordeelde de rechtbank in Gelderland in de zaak die Stichting Handhaving Vrije Artsenkeuze had aangespannen tegen de vier grote zorgverzekeraars Zilveren Kruis, Menzis, VGZ en CZ.

Extra kosten onderbouwen

Verzekeraars mogen in principe wel een korting toepassen om te compenseren voor de extra kosten vanwege het inroepen van niet-gecontracteerde zorg, zoals administratiekosten. Maar het is niet toegestaan om, zoals de zorgverzekeraars nu doen, hierbij steeds in alle gevallen hetzelfde vaste kortingspercentage toe te passen. De extra kosten verschillen daarvoor teveel per zorgtype.

Geen belemmering

Daarnaast mag het korten op de vergoeding geen belemmering zijn voor het inroepen van zorg bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Met andere woorden: de vergoeding mag niet zo laag zijn dat verzekerden daardoor worden belemmerd te kiezen voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. In de praktijk is het natuurlijk lastig om te zeggen wanneer er sprake is van een hinderpaal. Dit hangt onder meer af van de hoogte van de zorgkosten. Bij hoge kosten kan een kleine korting al een hinderpaal opleveren, terwijl bij lage kosten een hoge korting geen probleem hoeft te vormen.

Verschil restitutieverzekering en naturaverzekering

In Nederland bestaan 2 verschillende types zorgverzekeringen: restitutieverzekering en naturaverzekering. Deze uitspraak van de rechter is alleen relevant voor een naturaverzekering. Bij een (iets duurdere) restitutieverzekering vergoedt de verzekeraar evenveel, of het nu gaat om zorgaanbieders met of zonder contract. Wel verloopt de declaratie anders: bij een restitutiepolis dient de verzekerde zelf zijn facturen in bij de zorgverzekering, terwijl bij een naturapolis de zorgverlener dat doet.

Consumentenbond

De Consumentenbond vindt de uitspraak een stap in de goede richting. Nog liever ziet de bond dat zorgverzekeraars aan hun verzekerden kunnen uitleggen waarom ze geen contract hebben met bepaalde zorgverleners. Bijvoorbeeld omdat de kwaliteit niet goed is, de tarieven onnodig hoog zijn of omdat de zorgverleners het niet wil: ‘Als dat gebeurt, lost het probleem zich vanzelf op. Mensen zullen dan minder gebruik maken van niet-gecontracteerde zorg.’

Bronnen: Rechtbank Gelderland en Consumentenbond

Gepubliceerd op 11 februari 2019

Door Angela Severs

Reageer op dit artikel

  1. Angela Severs 14 februari 2019 at 21:54 - Reply

    Hieronder de volledige reactie van de Consumentenbond, die de redactie per email ontving en die we mogen plaatsen hier. Zelf reageren ze niet op openbare websites.

    Consumentenbond:
    Onze reactie op de rechterlijke uitspraak rond vergoeding van niet-gecontracteerde zorg maakte bij een aantal zorgverleners een reactie los. Vooral gericht op de laatste zinsnede in het nieuwsbericht:

    “Nog liever zien we dat zorgverzekeraars aan hun verzekerden kunnen uitleggen waarom bepaalde zorgverleners geen contract hebben. Bijvoorbeeld omdat de kwaliteit niet goed is of de tarieven onnodig hoog zijn. Als dat gebeurt, lost het probleem zich vanzelf op. Mensen zullen dan minder gebruik maken van niet-gecontracteerde zorg.”

    Als alleen naar deze zinsnede wordt gekeken is de reactie van zorgverleners begrijpelijk. Het is ook niet onze bedoeling consumenten te laten denken dat niet-gecontracteerde zorgverleners geen goede kwaliteit leveren of te duur zijn. Zorgverleners kunnen ook andere redenen hebben om geen contract met zorgverzekeraars te willen sluiten, zoals een behandelindex die ze krijgen opgelegd. Omdat de tekst van de laatste alinea bij separate lezing onduidelijkheid opleverde, zullen wij deze op onze website aanpassen.

    Het stuk dat wij publiceerden ging echter verder dan deze zinsnede. Onze volledige reactie was dat wij de rechterlijke uitspraak een stap in de goede richting vinden. Die beperking van de niet-gecontracteerde zorg komt namelijk voort uit de Zorgverzekeringswet, waar is bepaald dat verzekeraars deze vergoeding mogen beperken, maar dat dat geen hinderpaal voor verzekerden mag opleveren om van de betreffende zorgverlener gebruik te maken. In de loop van de jaren is gebleken dat verzekeraars veel over één kam schoren en een “vaste” vergoeding voor alle soorten niet-gecontracteerde zorg hanteerden. Dat mag nu niet meer. Maar wij stelden ook dat dat wat ons betreft nog niet voldoende is. Het is een stap in de goede richting; maar uiteindelijk is het hinderpaalprincipe een zeer individuele afweging op verzekerde-niveau. Want ook afhankelijk van de individuele omstandigheden kan wat voor de één betaalbaar is, voor de ander een hinderpaal zijn. Maar dat levert aan de kant van de verzekerde wel het probleem op dat hij steeds individueel en voor iedere zorgvorm apart moet bewijzen dat de beperkte vergoeding een hinderpaal is.

    Zo’n beperking van de vergoeding is wat ons betreft overbodig als zorgverzekeraars aan hun verzekerden beter uitleggen waarom zorgverleners geen contract hebben en welke afweging van kwaliteit en kosten verzekeraars hebben gemaakt. Consumenten kunnen dan een gefundeerde keuze maken of zij hun verzekeraar daarin volgen. Wat ons betreft dus niet beperkt door een gedeeltelijke vergoeding als er voor een niet-gecontracteerde zorgverlener wordt gekozen.

    De Consumentenbond pleitte al eerder voor openheid van contracten tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Waar zitten de voor consumenten nadelige afspraken, bijvoorbeeld bij volumeplafonds, behandelindex e.d. Helaas is deze transparantie nog steeds niet aanwezig.

    Bovenstaande laat onverlet de invulling die zorgverzekeraars moeten geven aan hun wettelijke taak: zorgen voor een stelsel met doelmatige zorg, waar kwaliteit en kosten worden afgewogen, met een zorgplicht richting verzekerden. Kosten slaan immers ook terug op verzekerden via de premies, eigen bijdragen en het eigen risico.

    Op onze actiepagina’s kunt u meer over onze activiteiten op deze onderwerpen lezen.
    https://www.consumentenbond.nl/acties/geen-geheime-zorgdeals
    https://www.consumentenbond.nl/acties/schijnkeuze

    • Beroep: Anders
    • Indien anders: Redactie Nieuws voor diëtisten
  2. Angela Severs 13 februari 2019 at 10:31 - Reply

    We hebben de Consumentenbond gevraagd om te reageren op jullie reacties. Hopelijk nemen ze de handschoen op!

    • Beroep: -Selecteer beroep-
    • Indien anders: Redactie Nieuws voor diëtisten
  3. Dascha Willemsen 12 februari 2019 at 21:39 - Reply

    Zorgverleners die contractvrij werken maken deze keuze om bepaalde redenen. Zorgverzekeraars werken met vaste contracten en dit is een eenrichtingsverkeer. Als zorgverlener kan en mag je niets inbrengen in deze contracten (hierin zijn ook vaste lage tarieven meegenomen), het is tekenen en volledig akkoord gaan met de eisen van de zorgverzekeraar (die vaak niet exact weet hoe een praktijk in zijn totaliteit op poten wordt gehouden, wat realistisch is en wat niet op de werkvloer, tijdsindeling/besteding en financieel gezien). Merendeel van de diëtisten heeft geen geld(!) voor goede verzekeringen en pensioen, om deze redenen.

    Andere keuze; Niet tekenen en contractvrij werken, oa vrije tariefkeuze, maar omdat de client vaak een veel lagere vergoeding krijgt bij contractvrije zorg in verhouding tot gecontracteerde zorg, voor even goede zorg kiezen veel cliënten niet voor je als dietist, tenzij je uitblinkt. Het is dus kiezen tussen twee kwade eigenlijk…

    Diëtisten die het (wurg)contract ondertekenen krijgen in verhouding een hogere vergoeding voor de behandeling, maar van deze vaste tarieven is het enorm moeilijk (eigenlijk onmogelijk) om alle vaste laste van een praktijk te kunnen voldoen. Denk aan: pensioen, verzekeringen, huur praktijk, bijscholingen, website, marketing etc etc. ). Hiernaar mag echt weleens goed gekeken worden, iedereen hoort hetzelfde vergoed te krijgen in euro’s voor een behandeling, gecontracteerd of niet gecontracteerd. Dat zou eerlijk zijn. De registratie in het KP zou dan bijvoorbeeld uit kunnen maken of je client een vergoeding krijgt of niet. Als het tarief van de dietist hoger is dan een andere dietist dan begrijp ik dat de client daarin zelf de keuze heeft om bij te leggen of niet.

    Tekenen of niet tekenen van contracten doet niets af aan de kwaliteit van de zorg. Dit bepaald het Kwaliteitsregister paramedici en natuurlijk de clienten die zelf ervaringen delen met anderen.

    Stel: Je bent een slechte dietist?! Dan zal je praktijk niet lang stand houden en DAN lost het probleem zichzelf wel op ;). Iedere dietist die tot nu toe stand houdt met wel of geen contract… verricht al wonderen ;).

    • Beroep: Diëtist
  4. Anneke Palsma 12 februari 2019 at 17:58 - Reply

    Eens met Cora en Ingrid. Niet de ongecontracteerden zijn de lastposten, maar de zorgverzekeraars die maar al te vaak en te graag op de stoel van de behandelaar willen zitten.
    Kwaliteit kun je ook niet altijd afdwingen met een kwaliteitsregister. Dat dient slechts als een indicatie. Bovendien zegt een contract met een zorgverzekeraar ook lang niet alles over kwaliteit..

    • Beroep: Voedingswetenschapper
  5. Cora Berndt 12 februari 2019 at 12:54 - Reply

    @ Ingrid Kop en @consumentenbond : ik ben het helemaal met Ingrid eens !! Dat laatste stukje tekst schoot mij ook flink in het verkeerde keelgat! Een zeer onduidelijk stukje tekst dat in dit verhaal niet thuishoort. Niet-gecontracteerden lijken inderdaad lastposten, uitschot, on(der)gekwalificeerd… Daar hebben wij een Kwaliteits-Register voor en niet de almachtige verzekeraars! Consumentenbond: er komen bij mij, de niet gecontracteerde dietist, veel patienten/clienten die baat hebben bij mijn begeleiding en adviezen en daardoor van medicatie af kunnen of zich gezonder, prettiger, gelukkiger voelen en dus beter functioneren (zowel in privé sferen als op hun werk). Net als Ingrid Krop leg ik altijd uit waarom ik geen contract wil met zorgverzekeraars. Ik ben blij met de gerechtigheid…

    • Beroep: Diëtist
  6. Ingrid Kop 12 februari 2019 at 10:35 - Reply

    Eindelijk gerechtigheid! Maar ik wordt ook wel even pissig.
    De uitspraak van de consumentenbond kan ik echter niet rijmen: “Als dat gebeurt, lost het probleem zich vanzelf op. Mensen zullen dan minder gebruik maken van niet-gecontracteerde zorg.” Ik zie niet in wat of wie het probleem is volgens de consumentenbond. Zijn wij niet-gecontracteerden een probleem? Consumentenbond, ik kan heel goed zelf uitleggen aan mijn (potentiele) clienten waaom ik geen contract wil met de grote almachtige bepalende zorgverzekeraars die onze tarieven bepalen en al jaren niet verhogen. Verzekerden mogen vrij zijn om te kiezen maar wij zorgverleners/ondernemers blijkbaar niet? Volgens mij gaat het om kwaliteit. Die moet een zorgverlener hoog in het vaandel hebben staan. Niet het al dan niet een contract hebben afgesloten, consumentenbond. Of moet ik consuminderbond zeggen?

    • Beroep: Diëtist

Deze site gebruikt Akismet om spam te verminderen. Bekijk hoe je reactie-gegevens worden verwerkt.