Optimale voedingszorg bij brandwonden

Brandwondenzorg is een zeldzaam specialisme dat maar in 3 centra in Nederland wordt aangeboden. Diëtist Esther Bleker van het Martini Ziekenhuis in Groningen: ‘De voedingszorg vereist een specifieke benadering, onder andere door forse oedeemvorming in de eerste 48 uur en hypermetabolisme dat soms wel maanden aanwezig kan blijven.’ 

Brandwonden 

Esther is 1 van de 7 in brandwonden gespecialiseerde diëtisten in Nederland. Omdat het echt een niche is, vertelde ze eerst wat precies onder een brandwond wordt verstaan: ‘Een brandwond is een beschadiging van 1 of meer huidlagen als gevolg van contact met bijvoorbeeld een hete vloeistof, vuur of elektriciteit. De ernst van de brandwond wordt onder andere bepaald door het percentage totaal verbrand lichaamsoppervlak (TVLO, red.), de diepte van de brandwond uitgedrukt in 1e, 2e of 3e graads en de locatie. Een patiënt gaat naar de IC als meer dan 20 procent van het lichaamsoppervlak verbrand is. Bij kinderen ligt de grens bij 15 procent.’ Esther vertelde dat bij zo’n hoog percentage TVLO oedeemvorming ontstaat, wat de bloedsomloop bedreigt.  

Oedemen 

‘We maken bij patiënten met kans op oedeemvorming een lange snee in de huid zodat het weefsel gecontroleerd kan uitzetten. Vergelijk het met een snee die je maakt in brood dat je gaat bakken’, lichtte Esther toe. ‘Oedeem is een zeer opvallend kenmerk bij brandwonden. Het wordt veroorzaakt door een verhoogde doorlaatbaarheid van de capillairen voor water, zouten en moleculair grote stoffen als eiwitten.’ Esther noteert het gewicht van een patiënt altijd meteen bij opname. Ze heeft het onder andere nodig bij het berekenen van de energiebehoefte. Een patiënt later wegen, geeft een vertekend beeld: ‘Bij een TVLO van meer dan 20 procent kan het gewicht in de shockfase, dus de eerste 48 uur, met wel 10 tot 20 procent toenemen! De oedeemvorming stabiliseert na 48 uur en neemt in de dagen/weken daarna af door een verhoogde uitscheiding via urine.’ 

Stofwisseling 

Bij de behandeling van mensen met brandwonden komt meer kijken. Esther vertelt dat normaal gesproken leeftijd, geslacht, gewicht en lengte het metabolisme beïnvloeden. ‘Nu is er ook invloed van het percentage TVLO, de omgevingstemperatuur en vochtigheidsgraad, angst, pijn en stress, koorts, sepsis, operaties en verbandwisselingen die pijn geven.’ Op sommige factoren heb je iets invloed. Esther vertelde dat mensen met brandwonden altijd alleen op een kamer liggen, onder andere om de kans op infecties zo klein mogelijk te houden. ‘Deze kamer heeft een temperatuur van ongeveer 28 graden en de luchtvochtigheid is hoog. Zo proberen we vochtverlies via de huid en energieverbruik om het lichaam op temperatuur te houden te beperken.’  

Hypermetabolisme 

Naast al die factoren die de stofwisseling beïnvloeden, is er nog het hypermetabolisme. Esther: ‘Deze systemische ontstekingsreactie op de brandwonden verhoogt de stofwisseling, waardoor de energiebehoefte tot wel een factor 2 toeneemt. Hypermetabolisme gaat gepaard met een verhoogde lichaamstemperatuur, snelle pols en snelle ademhaling. Het gevolg: tekorten in energiereserves waardoor de spierafbraak verhoogd is en de afweer afneemt. Patiënten hebben hierdoor heel lang een hoge verbranding. Als iemand 3 maanden na een brandongeval met ontslag gaat, kan de energiebehoefte bijvoorbeeld nog 50 procent hoger zijn dan normaal.’ Volgens Esther is het belangrijk met voeding te zorgen voor een compensatie van hypermetabolisme. ‘Bij een tekort aan calorieën en eiwitten ontstaat verlies van vetvrije massa. Bij 30 procent verlies van vetvrije massa gaat de brandwond niet meer dicht, maar gaat alle energie naar hart en longspier.’ Ze gebruikt bijvoorbeeld speciale toeslagen om de energiebehoefte te berekenen en ziet uitdagingen bij verbranding van bijvoorbeeld handen of gelaat omdat dit het moeilijker kan maken om te eten. Ook een neussonde is dan niet zomaar vast te zetten met een pleister. 

Diëtist in consult 

Er zijn verschillende redenen om een diëtist bij de behandeling van brandwonden te betrekken. Esther noemde: 

• Gezonde volwassenen met een TVLO van minstens 15 procent 
• Volwassenen met een verminderde conditie en een TVLO van minstens 10 procent 
• Kinderen met een TVLO van minstens 10 procent 
• Brandwonden in combinatie met beademing 
• Als de locatie van de brandwonden invloed heeft op de voedingsinname (brandwonden in het gelaat of aan de handen) 
• Meer dan 2 dagen een verminderde intake door frequent nuchter zijn (verbandwisselingen kunnen onder narcose gedaan worden), misselijkheid of andere factoren 
• Start sondevoeding of TPV 
• SNAQ-score van minstens 3 (volwassenen) of een Strongkids-score van minstens 4 (kinderen) 

Normaal gesproken wordt op de IC vaak even gewacht met voeden, maar dat is anders bij brandwonden. Dan wordt binnen 24 uur na opname gestart. Esther: ‘Dit geeft een verbetering van de darmdoorbloeding en een vermindering van darmoedeem. En er is dan ook minder kans op atrofie en translocatie van de darmbacteriën naar de bloedbaan. Zo proberen we sepsis en multi-orgaanfalen te voorkomen. Eerste voorkeur heeft voeden per os. Patiënten hebben vaak dorst, onder andere door de warme kamer, en daar spelen we op in met drinkvoeding. Ik leg ook uit waarom bijvoorbeeld energie en eiwitten belangrijk zijn. Als voeden per os niet mogelijk is, zijn enterale en parenterale voeding opties. Brandwonden vragen in ieder geval intensieve begeleiding van de diëtist om te zorgen dat patiënten voldoende energie en eiwitten binnenkrijgen.’  

Micronutriënten 

Met alleen vocht, energie en eiwit is Esther er nog niet. Vitamine A, C en E en de mineralen koper, selenium, zink, mangaan en ijzer hebben door hun antioxidatieve werking een gunstig effect op de wondgenezing en het immuunsysteem. ‘Toch is er wat betreft suppleren van vitamines en mineralen een groot verschil in de 3 centra. Dit komt mede doordat er weinig bekend is over de verhoogde behoefte. Een te hoge dosering kan toxiciteit geven. En doordat brandwondenpatiënten grote hoeveelheden voeding aangeboden krijgen, is de inname van micronutriënten vaak al ver boven de ADH. Hierdoor is er nog geen consensus over de mate waarin gesuppleerd moet worden. Er loopt momenteel wetenschappelijk onderzoek met als doel Europese consensus over vitamine- mineralen- en spoorelementensuppletie.’ 

Dit bericht is een verslag van een sessie tijdens de Diëtistendagen 2025.