Nieuws

 

< vorig nieuwsitem
22 January 2018

N = 1

Door: Karine

Karine Hoenderdos

Karine Hoenderdos is redacteur van Nieuws voor diëtisten en schreef onder andere de boeken "Eet meer" en "Diabetes type 2? Maak jezelf beter".

In wetenschappelijk onderzoek gaat het altijd om méér. Allereerst draait het om de grote getallen. Voor een studie met 10 of 20 personen trekt men de academische neus op. Nee, het moeten het liefst honderden, nee duizenden mensen zijn.

Het gaat in de wetenschap ook om méér tijd. Proefpersonen kunnen 2 weken worden gevolgd maar ach… dat is dan hooguit een pilot. Een jaar lang onderzoek doen is al een stuk beter, maar de ultieme natte droom van elke onderzoeker is wel om mensen jarenlang te volgen. Méér geld. Daar draait het natuurlijk ook om in de wetenschap. Onderzoek doen is duur en iedereen is altijd op zoek naar subsidie of geldkranen die open staan. Soms accepteert men noodgedwongen "gekleurde subsidies" van fabrikanten of bijzondere leerstoelen.

Voedingsonderzoek is nog superjong. Er wordt pas 50 jaar voedingsonderzoek gedaan en het laatste vitamine (foliumzuur) werd pas 75 jaar geleden ontdekt. We zijn nog volop aan het leren. Langzaam maar zeker ontgroeien we dat verfoeide nutritionisme (hoewel sommige Wageningse brontosauriërs zich er nog aan vastklampen), en meer en meer richten we onze pijlen op voedingsmiddelen en voedingspatronen. En héél voorzichtig zetten we ook de eerste stapjes naar het onderzoeken van voedingstherapie. In dit tempo duurt het nog minstens 100 jaar voordat we eindelijk de waarde van een gezond voedingspatroon en van het juiste dieet kunnen inschatten en doelmatig inzetten.

Dat duurt me te lang.

Daarom wil ik pleiten voor de kracht van minder. Ik doe een pleidooi voor de revival van N=1.

Ik geloof in de kracht van de goed omschreven en gedocumenteerde casus, die aantoont wat het effect van voeding kan zijn. Ik wil dat de diëtisten in Nederland hier het voortouw nemen. Stel nou dat alle paramedisch werkende diëtisten ieder jaar één casus uitwerken, dan komen er duizenden casussen beschikbaar. En als elke diëtist van slechts 10 patiënten de cijfers verzamelt, dan…. Ja, dan hebben we dus toch ineens grote getallen, plus een rijke bron van informatie, ervaringen en gegevens.

Dat wordt een boost voor de voedingswetenschap, en ook voor ons eigen zelfvertrouwen én imago. Het enige wat we nodig hebben is een slimme diëtist-onderzoeker die een goed stramien maakt voor onze N=1 ervaringen. Dan kunnen we aan de slag.

Doe je mee?


Joh Hart, Verpleegkundige, 31 January 2018:
Een groep obese arme vrouwen in een buitenwijk van Kaapstad, laat zien dat ze
dankzij prof. Tim Noakes in vier weken tijd door betaalbaar anders te eten, afgevallen zijn en -bijna- geen medicijnen meer nodig hebben...
"Ocean View Project"
://youtu.be/tCxV5Js0twY
Joh Hart, Verpleegkundige, 31 January 2018:
Vijftig jaar geleden mochten we ineens geen vet meer eten. Het was niet goed voor je hart. (Dat bijna iedereen rookte, was normaal en absoluut niet gevaarlijk. "Er is geen man die niet roken kan")
En....Het stond in de damesbladen! En je hoorde het in kookprogrammas op de radio.
Dus was het zó!
Iedereen ging overstag.
In de verpleging kwam je toen nog heel sporadisch een patiënt met dmt2 tegen en die mocht dan gewoon geen jam op brood.
Het leven werd vetarm en 60% koolhydraten.
De mensheid had nog nooit zoveel koolhydraten bij elkaar gezien.
De resultaten zien we nu.....
En vele artsen, onderzoekers, en diëtisten blijven het maar herhalen.....
Stapels Evidence Based Medicine papieren...
Ik zie toch maar liever de vrolijke gezichten van dolgelukkige slanke ex diabeten die -bijna- geen medicijnen meer nemen
Ja, N=1, maar het zijn er wel héél véél....en ze zijn symptoom vrij....
Vet=ja Koolhydraten= <50 gr

Keto
(Https)
://www.dietdoctor.com/low-carb/keto
(What to eat on keto)
Zomaar 60 kilo afgevallen
://www.dietdoctor.com/can-lose-133-pounds-enjoying-pizza-yes-keto
Altijd dik geweest en nu?
://www.dietdoctor.com/keto-diet-will-eat-way-rest-life-2
Chi Chiu, Chivo, 27 January 2018:
Dank Karine voor je reactie, maar het bevestigt alleen maar de bezwaren.

1. Allereerst is het onduidelijk wat je positief of negatief noemt, tenzij je bedoelt dat reacties die in lijn liggen met je voorstel positief vindt. In dat geval bevestigt dit idd het bezwaar.

2. Het probleem is ook de wijze waarop selectief gereageerd en geciteerd wordt. Ja wetenschap en praktijk liggen dichterbij elkaar als je vanuit wetenschap werkt en vertaalt naar de praktijk en niet andersom. Dat is het deel van mijn een tafel heeft 4 poten, maar niet alles met 4 poten is een tafel analogie, wat je genegeerd hebt. Verder adresseer je geen van de bezwaren mbt causaliteitsdetectie.

3. Je wilt N=1 casusen verzamelen voor onderzoek, maar de bottomline is dat meervoud van N=1 is niet data. Het is het GiGo principe.

De reactie bevestigt dus mijn initiele bezwaar over debatvoering. Onderbouwde kritiek is negatief, cherry picking van argumenten, uit de context citeren en negeren van bezwaren die het standpunt afzwakken. Het biedt weinig hoop voor een bruikbare uitkomst.
Karine Hoenderdos, redacteur nieuws+voor+dietisten, 25 January 2018:
Wat zijn er veel reacties op deze column, positieve, maar ook afwijzende en negatieve reacties (op twitter en in mijn mailbox en elders heb ik voornamelijk positieve reacties ontvangen). Wellicht komen de negatieve reacties door de luchtige toon van mijn column, de insteek van : ‘hier is de oplossing, dat fixen we wel even’? Dit is natuurlijk “des columns”, daarin is overdrijving een veel gebruikt stijlmiddel.
Chiu vroeg me of ik serieus was. Natúúrlijk ben ik serieus. Ik wil heel graag dat de potentie van onze beroepsgroep wordt gezien en dat de voedingswetenschap op een hoger peil komt. Ik weet dat wetenschap hard werken is, en een kwestie van geduld, en niet iets dat je er even bij doet op een druilerige zondagmiddag. Maar ik weet ook dat diëtisten in hun werk heel veel gegevens verzamelen en ik vind het jammer dat die niet/nauwelijks worden benut voor onderzoek. Ik vind het ook jammer dat mijn poging om hier aandacht voor te vragen meteen wordt afgeserveerd door verschillende reageerders.
@Chiu dat je tot twee keer toe zegt dat dit leidt tot in het wilde weg experimenteren vind ik niet getuigen van veel vertrouwen in de integriteit en de vakkunde van (zoals jij zegt) ‘de gemiddelde dietist die niet overeind kan blijven in een debat’. Jammer is dat, en onterecht. Gelukkig zeg je ook dat je ervaart dat wetenschap en praktijk niet zover van elkaar liggen en dat is dus precies mijn punt van deze column.
Dank @vera en @marijke, voor jullie uitgebreide, positieve en goed geformuleerde reacties en jullie terechte vraagtekens bij de praktische uitvoering van het voorstel in mijn column. Mijn wens is allereerst het bevorderen van de zeer gewaardeerde casuistiek en klinisch redeneren (iets wat op jullie werkplek al usance is, maar dat geldt nog niet overal). Maar mijn wens is ook het verzamelen van diëtistische gegevens op een gestructureerde manier. Er zijn vast haken en ogen, maar ik zie ook veel kansen. Ik noem (bijvoorbeeld!) voedingsanamneses die worden afgenomen bij patiënten met buikklachten, het verloop van bloedglucosecurves bij mensen met diabetes bij intermittent fasting, of de inname van ijzer bij duursporters. Dit zijn kostbare gegevens die – indien op de juiste manier verzameld – heel bruikbaar zijn voor onderzoekers.
Voor nu wil ik jullie allemaal heel erg danken voor het meedenken en de opbouwende en afbrekende kritiek.
Chi Chiu, Chivo, 24 January 2018:
@Martine, helaas wordt er in de praktijk in het wilde weg geëxperimenteerd. De talloze discussies die we kennelijk hebben over lowcarb zijn daar een voorbeeld van, waaruit blijkt dat een deel van de beroepsgroep niet in staat is om wetenschappelijk onderzoek zorgvuldig en in de context te beoordelen. Dezelfde vaardigheden zijn echter vereist om casuïstiek te beschrijven en te beoordelen. Dat gaat voorbij het invullen van een template (hoe zorgvuldig ook samengesteld), juist omdat casuïstiek inherent minder betrouwbaar is.

Ik heb in de afgelopen 15 jaar direct- en indirect duizenden cliënten mogen begeleiden. Ik heb ook mogen ervaren dat wetenschap en praktijk niet zover van elkaar liggen, als verondersteld wordt, ondanks de individuele aanpassingen die je doet in de praktijk. Om causaliteit vast te stellen is het noodzakelijk om toeval en beïnvloeding te minimaliseren, zoals elke klinische epidemioloog hier zoals, waaronder Sandra Visser en S. Blom, je kunnen vertellen. In de (klinische) praktijk is dat nu juist een van de grote obstakels. Dat jezelf succesvol bent, kan ik je verder alleen maar gunnen. McDonalds is echter ook succesvol en de relevantie van die opmerking ontgaat mij om die reden.

@Karin, wij zijn het allemaal eens dat n=1 waarde heeft, maar niet om onderzoek een boost te geven, maar omdat het hypothesevormend kan zijn en vervolgens kan leiden tot onderzoek. In dat laatste geval, loop je nog steeds tegen dezelfde beperkingen op, die je artikel hebben gemotiveerd. Het is dus geen oplossing voor het probleem dat je opwerpt. Zoals verschillende deelnemers, waaronder Marijke Berkenpas en Vera Wisse, al aangeven, is het vaststellen van causaliteit in de praktijk een hachelijke zaak. Het gegeven dat wetenschappelijk bewijs in de praktijk te vertalen is naar het individu, betekent niet dat een serie N=1 automatisch een goede basis is voor wetenschappelijk bewijs. Een tafel heeft 4 poten, niet alles met 4 poten is een tafel. In geen van de argumenten wordt duidelijk hoe een serie N=1, al dan niet systematisch verkregen, juist jouw bezwaren gaan wegnemen van onderzoek.
Vera Wisse, Sportdiëtist MSc, 23 January 2018:
Dat er nog veel onderzoek gedaan kan worden naar de effecten van voeding op de gezondheid is een feit. Als je echter de statistieken van PUBMED en Cochrane er op na slaat zit er wel een enorme vlucht in en is er enorm veel kennis aanwezig. Dat het soms lang duurt is een nadeel maar bovenal ook een meerwaarde. Alleen door gezondheidseffecten op lange termijn te onderzoeken kun je confounders er uit filteren waardoor je rechtmatige uitspraken kunt doen over effecten op populatieniveau. Zonder deze data kan er geen beleid gemaakt worden, kunnen er geen richtlijnen worden opgesteld en zal er op populatieniveau moeizaam winst geboekt kunnen worden. De suggestie dat wetenschappers bewust langdurig onderzoek doen om meer geld te genereren incluis verwijzen naar 'gekleurde' onderzoeken is gevaarlijk en doet afbreuk aan de huidige stand van de wetenschap en het geleverde werk. Ja, er is gekleurd onderzoek (zoals in elke beroepsgroep zijn er frauduleuze praktijken) maar een goede diëtist moet juist in staat zijn dit onderscheid te kunnen maken en de juiste waarde te kunnen hechten aan de resultaten. Gesubsidieerd onderzoek (van welke bron die subsidie afkomstig is) is niet per definitie slecht onderzoek. Het pleidooi voor N=1 leidt geenszins tot meer kennis over het gezondheidseffect van voedingspatronen op populatieniveau. Het leidt tot kennis over wat bij één enkel individu wellicht werkt, en dan nog is het onmogelijk om daadwerkelijk effect van placebo effect te onderscheiden. Marijke heeft een punt dat het klinisch redeneren en systematisch werken de basis moet zijn. Elke cliënt is een individu en dus een N=1, doch dat betekent niet per definitie dat alle losse N=1 resultaten een nuttige, evidence based en onderbouwde bijdrage leveren aan de beroepspraktijk. Voeding is daar te complex voor. Het goed registreren van je eigen evidence based handelen en het delen van informatie door middel van bijvoorbeeld intervisie is nuttig om tot nieuwe inzichten en optimalisatie van richtlijnen te komen. Op grote schaal N=1 casuïstiek verzamelen zal m.i. geen boost geven aan de wetenschappelijke inzichten maar juist kunnen leiden tot experimenteren in plaats van evidence based handelen op basis van slechts een enkele casus. Experimenteren zal de beroepsgroep niet ten goede komen en de diëtist een makkelijke prooi laten zijn voor elke leek die vindt een mening te moeten over de rol van voeding in de gezondheid.
Marijke Berkenpas, dietist, 23 January 2018:
Hai Allemaal,

Ik ben benieuwd om wat voor casuïstiek het gaat. In de 10 jaar dat ik in het VUmc werk heb ik vele casussen voorbij zien komen van mijzelf en ook van mijn collega's die we in een wekelijkse casusbespreking met alle collega's en een aantal artsen (MDL / interne) bespreken. We delen ervaringen maar proberen vooral met elkaar de juiste aanpak te vinden om de doelstellingen van de patient te behalen. Mbv kritisch / klinisch redenen proberen we het probleem boven tafel te halen en daarin maken we gebruik van fysiologie, anatomie en pathologie, maar ook objectieve meetmethoden zoals nutritional assessment, labgegevens, onderzoeksuitslagen etc. Vervolgens kijken we ten allen tijde welke protocollen en richtlijnen we kunnen gebruiken en als die niet bestaan wat er in de literatuur beschreven is om ons plan goed te onderbouwen. Vervolgens evalueren we dit op meetbare parameters en als het niet werkt stellen we het plan (of de doelen) bij.

Wij doen dus aan casuïstiek om van elkaar te leren, elkaars kennis te gebruiken en elkaar te helpen bij het klinisch redeneren. Maar een behandelplan initiëren om dat het bij de patient x van collega y ook werkte (zonder onderbouwing en/of logische verklaring vanuit fysio/patho/anatomie) zullen niet vaak doen. Met name niet omdat je niet weet waarom dit plan werkte bij patient x. Misschien was er sprake van een placebo effect, of at deze bepaalde andere dingen of was hij veel aan het sporten. Kortom je weet niet wat voor andere oorzaken er zouden kunnen zijn voor het positieve resultaat en hoe je ervoor kunt corrigeren.

Maar mogelijk worden hier een ander soort casussen bedoeld en is het meer om van elkaar te leren op het vlak van het systematisch uitwerken van een casus? Ik denk dat juist daar een belangrijke slag te slaan is. Een mooi voorbeeld vind ik een patient met diarree. Bij patient a werkt het om te stoppen met een bepaalde thee (omdat dit laxeert), bij patient b werkt het om minder hyper en hypotoon te drinken te drinken (omdat patient een short bowel heeft), Patient C helpt een vetbeperking icm bepaalde medicatie bij een galzoutendiarree en Patient D is gebaat bij een glutenvrij dieet ivm coeliakie. Kortom allemaal een andere aanpak maar allemaal te beredeneren vanuit fysiologie/anatomie/pathologie icm literatuur en protocollen

Mijns inziens is kritisch en klinisch redenen en systematisch werken de basis van de hedendaagse diëtetiek. De laatste decennia hebben we een enorme slag geslagen op dat vlak: systematisch werken, ontwikkeling van richtlijnen en protocollen, voedingsonderzoek, academisering van het vak. Het draagt allemaal bij aan de onderbouwing van ons handelen en dat we nu volwaardige gesprekspartners zijn van medici in plaats van dat we in de gaarkeuken dieetvoeding aan het bereiden zijn zoals in de jaren 70. Kortom ik ben het er (nu) niet mee eens, maar laat me graag overtuigen :-) Ik ben dus wel nieuwsgierig om wat voor soort casussen het gaat en wat de n=1 oplossing was. Groetjes Marijke
Martine Ridderhof, Dietist, 23 January 2018:
@Karine: ik ben het helemaal met je eens dat we meer mogen vertrouwen op de kracht van goed uitgewerkte N=1 casussen en dat we dit veel vaker mogen toepassen in de praktijk. Sterker nog, ik denk dat dit in de praktijk (gelukkig) al super vaak gebeurd. Denk aan intervisie met diëtisten onderling, waarbij lastige (N=1!) casussen worden besproken en waarbij collega's elkaar adviezen en tips geven om die ene patiënt beter te begeleiden. En waaruit uiteindelijk een globaal plan volgt om in het vervolg mensen met dezelfde klachten ook op die manier te begeleiden.

@Chi Chiu: Als jij daadwerkelijk serieus bent is het raar dat je het hebt over in de wilde weg experimenteren op kosten van de cliënt. Dat lees ik namelijk nergens in de column van Karine en volgens mij is 'in de wilde weg experimenteren' ook niet de definitie van onderzoek doen. Geen idee hoor, ik ben geen onderzoeker... Wat ik begrijp uit haar column, is dat wij juist veel meer uit mogen dragen wat de positieve resultaten zijn van onze behandeling, ook als die afwijkt van de standaard adviezen die onderzocht zijn op grote groepen mensen. Ik ben het eens dat het documenteren van casuïstiek nog niet zo eenvoudig is, maar is voedingsonderzoek überhaupt eenvoudig??

En @Chi Chiu en @Sten van Aken: Ik vraag me als zelfstandig diëtist serieus even af of jullie wel eens met mensen werken, want een patiënt bij mij in de praktijk is geen cijfertje, is geen gemiddelde, geen standaard deviatie en al helemaal geen logisch te beredeneren feit. Alle patiënten in mijn praktijk worden behandeld als N=1 en niet als een gemiddelde. En juist daardoor was mijn zelfstandige praktijk binnen 2 jaar na de start fulltime bezet, gingen huisartsen meer verwijzen en bereik ik nu goede resultaten. Het lijkt mij dus een super goed idee om vaker met N=1 te laten zien wat de kracht EN de positieve behandelresultaten zijn van de diëtist. Want voor mij telt elke patiënt met een betere gezondheid en niet pas als het er 1000 zijn!
Janet Noome, diëtist, 23 January 2018:
We weten allemaal hoe lastig uitvoerbaar goed onderzoek is in de voedingswetenschap. Gelukkig komt er steeds meer interesse in de N=1 casuïstiek. Ook wordt er steeds meer belang aan gehecht: het geeft je letterlijk te denken, je zoekt naar oplossingen en is daardoor leerzaam. Niet voor niks worden er in de 1e lijn veel refereeravonden en casusbesprekingen gehouden. Dat er geen duidelijke richtlijnen zijn om zo’n casus goed vast te leggen is een groot gemis. En dat is precies wat Karine bedoelde met “Het enige wat we nodig hebben is een slimme diëtist-onderzoeker die een goed stramien maakt voor onze N=1 ervaringen.” Hoe neerbuigend en negatief zijn dan de reacties (op een enkele na). Kennelijk raakt Karine hier een pijnpunt.
Mijn dagelijks werk bestaat uit een aaneenschakeling van N=1 casussen. Dat levert mij o.a. inzicht op in de effectiviteit van mijn handelen. Om goed te kunnen (be)handelen zijn nodig (vak)kennis, creativiteit maar ook durf. Durf om eens niet door het protocollaire WC-rolletje te kijken.

Daarnaast wordt epidemiologisch onderzoek heel ernstig overgewaardeerd. Daar zijn andere en wel even belangrijke bronnen van bewijs dan epidemiologie. En dat is maar goed ook. Echte Evidence Based Medicine is, volgens de grondlegger Sackett, de integratie van klinische expertise met het best beschikbare externe bewijs. Extern bewijs kan zijn epidemiologie maar evengoed fysiologie en kennis van de pathofysiologie. Beide staan op gelijke voet.

Dat laatste gaf mij nu precies het zetje dat ik jaren geleden nodig had om anders te gaan kijken en werken binnen de diëtetiek. Hoe fijn zou het zijn om dit met collega diëtisten te delen.
Chi Chiu, Chivo, 23 January 2018:
Beste Karine,

Geen van de reacties zijn van de categorie:

Er zijn hier veel reacties in de categorie 'ja maar' en 'dat gaat niet lukken' en 'dit hebben we nooit zo gedaan'

Er is geen 'ja, maar'. Het sentiment is gewoon 'nee'. Dat omschrijven als 'ja maar', is stemmingmakerij.

De vertaling naar 'dit hebben we nooit zo gedaan' is eveneens onjuist. Dit is al vaker gedaan, sterker nog, het vindt plaats in de wetenschappelijke literatuur. Het is dus onjuist.

Het is een demonstratie van de stelling 'dat de gemiddelde diëtiste niet eens overeind kan blijven staan in een debat, waarin feiten en logica de boventoon voeren, vraag ik mij serieus af of N=1 onderzoek doen, een reële suggestie is.'.

Als je daadwerkelijk serieus bent, dan is het raar om kritische reacties te bagatelliseren tot een categorie. Als je overtuiging is dat de beroepsgroep daadwerkelijk over het analytisch-,
reflecterend- en zelfcorrigerend vermogen beschikt, ga dan ook het debat aan. Verantwoording willen afleggen vormt namelijk de kern van wetenschappelijk onderzoek. Dat zou een flinke vooruitgang zijn voor het imago en professionalisering van het beroep.

Voeg reactie toe (alleen diëtisten en gezondheidsprofessionals)

*

* - verplicht veld

*
*
*
*
 
 
 
 
 
 

NieuwsvoorDietisen.nl maakt gebruik van cookies. Meer informatie Sluiten