‘Naar advies van diëtist wordt niet gekeken bij bariatrische ingreep’
Diëtist Glynis van der Windt ziet steeds meer cliënten met morbide obesitas die bariatrische chirurgie willen en daarvoor eerst dieetbegeleiding moeten krijgen. De meesten van hen hebben nog nooit eerder een diëtist gezien of zelfs maar een serieuze afvalpoging ondernomen. Regelmatig staat ze niet achter de operatie, maar gaat die desondanks door. Het doet haar diëtistenhart pijn.
In deze rubriek “De Praktijk” beschrijft ze een casus uit haar praktijk: een jongen van 18 jaar. Heb jij ook iets interessants te melden uit jouw praktijk of ken je een collega met een goed verhaal? Tip de redactie op info@nieuwsvoordietisten.nl.
Affiniteit met morbide obesitas
Vandaag nam ik in mijn zelfstandige praktijk voor de zoveelste keer afscheid (voorlopig) van een cliënt die het traject voor een maagverkleining ingaat. Mijn moeder heeft 10 jaar geleden, toen ik nog op de opleiding zat, na jarenlang wikken en wegen de stap gezet voor een gastric bypass. Ik heb het proces dus zowel voor en na, en als behandelaar en als naaste meegemaakt. Mijn affiniteit en specialisme liggen ook bij de behandeling van morbide obesitas en diabetes, waarschijnlijk om deze reden.
Voordelen van bariatrische chirurgie
Bariatrische chirurgie verdient zich bij een morbide obese cliënt met diabetes in 2 jaar terug aan zorgkosten, dus de zorgverzekeraars zijn er gek op. De bloedwaarden zijn binnen no-time zo goed als perfect, dus de artsen zijn er gek op. Er is sprake van heel veel gewichtsverlies in zeer korte tijd, dus de cliënten zijn er gek op. Ik kaart de optie van bariatrische chirurgie ook regelmatig zelf aan bij cliënten waarvan ik denk dat een operatie bij uitstek geschikt is. Het gaat dan om cliënten die jarenlang vergeefse dieetpogingen hebben gedaan. Als deze specifieke groep besluit het traject in te gaan, sta ik er in de meeste gevallen 100 procent achter.
Gros heeft nog nooit diëtist gezien
Maar, er komen bij mij steeds meer aanmeldingen van nieuwe cliënten voor de 4 (voorheen 6) maanden dieetbegeleiding die de Nederlandse Obesitaskliniek of een ziekenhuis vraagt voordat cliënten het traject van bariatrische chirurgie in mogen. Ik verwelkom ze met open armen en met fris optimisme. Ik vraag of ze beseffen wat de operatie inhoudt en ik vraag uitgebreid hun dieetgeschiedenis en motivatie na. We stellen behandeldoelen. Een enkeling valt op eigen kracht tientallen kilo’s af en ziet af van het traject. Het gros van de cliënten, die zich met deze reden aanmelden, heeft echter nog nooit een diëtist gezien. De meesten hebben zelfs nooit een serieuze dieetpoging ondernomen. Als je bij mij 4 maanden onder behandeling komt, gaan we er desondanks het beste van maken. En aan het eind van de 4 maanden geef ik je een hand en zeg ik: ‘Tot ziens, houd me op de hoogte.’ Maar vandaag brak mijn hart toen ik die zin tegen de zoveelste cliënt uitsprak.
Jongen van 18 met BMI van 42,5
Afgelopen zomer belde hij voor een eerste afspraak, we zullen hem voor het gemak Rick noemen: een jongen van 18 jaar, die zijn leefstijl graag wil aanpassen. Hij weegt ongeveer 150 kg en heeft daarmee een BMI van 42,5. Tijdens de intake vertelt hij dat er veel winst te halen is in zijn beweegpatroon, eetpatroon en ritme. Hij drinkt veel frisdrank, eet onregelmatig, in huis is altijd koek en chips, hij neemt altijd de bus naar school en stage en doet niet aan sport, maar staat er wel voor open. Hij heeft nog nooit een dieetpoging ondernomen, maar is er nu klaar voor. Zijn doelen: een streefgewicht op lange termijn van 90 kg, maar vooral gezonder gaan leven. Ricks moeder is ook al eens 11 kg afgevallen onder begeleiding van een diëtist en wil haar zoon graag steunen. We maken samen een plan om in de zomervakantie een start te maken en een leefpatroon te ontwikkelen dat bij zijn school, stage, vrienden en cultuur past.
Verwijzing naar Obesitaskliniek
De tweede afspraak vertelt Rick dat hij met zijn huisarts een aanmelding bij de Nederlandse Obesitaskliniek heeft besproken. Hij wil intensievere begeleiding op het gebied van gedrag, voeding en sport. Het voorbeelddagmenu is goed vol te houden en hij wil er ook nog bij gaan sporten. Toch heeft hij de huisarts om een verwijzing gevraagd. Ik bespreek met Rick dat de Obesitaskliniek volgens mij alleen trajecten biedt met een operatie, maar dat ik zijn wens voor intensievere begeleiding begrijp. Hoewel de zorgverzekeraar mij slechts 3 uur vergoedt, mag hij altijd mailen of WhatsApp’en, en het staat hem vrij om me vaker te zien buiten de vergoeding van de verzekeraar.
Traject voor maagverkleining
Een paar dagen nadat ik Rick heb gezien, stuurt hij me een mailtje: of ik een rapportage wil schrijven van de behandeling, die heeft hij nodig voor de aanmelding van het traject voor een maagverkleining. Een rapportage van 2 consulten is niet heel waardevol voor de kliniek, dus Rick gaat akkoord met nog 3,5 maand dieetbegeleiding, waarna ik een rapportage zal schrijven en hij het traject in kan. Kortom: 3,5 maand de tijd om deze jongen van mening te doen veranderen. Ineens zijn de behandeldoelen van Rick veranderd van “aanpassingen naar gezonde leefstijl” naar “voorbereiding op bariatrische chirurgie”. En hoewel de productkeuze daarin niet verschilt, en de eetmomenten ook niet sterk veranderd hoeven, zit het me niet lekker.
Niet eens met operatie
Het afscheid met Rick brak mijn hart omdat hij pas 18 is. Toch zeg ik zeker 1x per maand “tot ziens” tegen iemand bij wie ik niet achter de operatie sta. Omdat ik van mening ben dat ze het nog niet zonder geprobeerd hebben. Omdat ik het gevoel heb dat ze op zoek zijn naar een “quick fix”. Of omdat we nog niet weten wat de gevolgen van zo’n operatie over 30 jaar zijn. Maar ook een beetje omdat ik gevraagd word om een rapportage, waar niets mee wordt gedaan. Want zelfs als ik daarin schrijf hoe veel winst er nog te behalen is zonder operatie en de brief met hoofdletters afsluit met een negatief advies, denk ik dat de cliënt toch het traject ingaat…
Gepubliceerd op 7 januari 2020
Door Angela Severs
Reageer op dit artikel
Actueel
Hier is het juist andersom. Ik word niet anders dan door iedereen maar gepushed om een operatie te ondergaan en dat wil ik niet. Ik zou graag het traject volgen, zonder operatie, maar van de obesitas kliniek zeiden ze dat dat niet mogelijk was. Vergoeding voor een dietist is te weinig en zelf kan ik dat niet betalen.
Gister vroeg iemand van het ggz waarom ik dat niet wilde en zei dat het een noodoplossing is en het ongezond is en het slagingspercentage erg laag. Daarbij er nog teveel complicaties achteraf zijn en ik wil het gewoon niet. Ik wil graag begeleiding bij voeding en beweging. En dan duurt het maar wat langer, maar dan gaat het wel op de juiste manier.
Bij Arkin Jeugd en Gezin hebben we voor kinderen van 6-12jr (voornl gericht op ouder begeleiding) en 13-18jr obesitasbehandeling. Dit heeft niet als doel afvallen, maar is wel een te verwachten gevolg van het veranderen van eet-en beweegpatroon en eetrelatie. Dit gaat in samenwerking met dietisten van Novarum. Andere ggz instellingen hebben veelal ook een soortgelijk aanbod.
Er is dus meer mogelijk, ook voor deze jonge doelgroep.
Glynis,
Ik werk bij het Centrum Obesitas Noord Nederland en herken dit verhaal ook niet. In onze kliniek hechten we veel waarde aan de rapportage van de eerstelijnsdiëtist. Deze kent de patiënt al veel langer, hierdoor ook beter en heeft vaak ook inzicht in de gehele (thuis)situatie van degene.
Bij twijfel of vragen nemen we ook vaak wel even contact op met de diëtist.
Daarnaast zijn er richtlijnen/afspraken met betrekking tot last resort en dieetgeschiedenis.
Ik zou je aanraden om contact te leggen met de kliniek waar je mee samenwerkt.
Anneke,
In verschillende voorlichtingsgesprekken/bijeenkomsten/screening komen de complicaties/klachten en het levenslang gebruik van een multivitamine aan bod.
Stephanie,
Het gaat bij het CON niet zozeer om de lengte van de behandeling. Dit is vastgesteld op 4 maanden, maar soms heeft iemand na 3 maanden de adviezen voor bariatrie al onder de knie en soms is daar wel 6 maanden- 1 jaar voor nodig. Dat is ook deels de inschatting van de diëtist.
Binnen de ketenaanpak kinderen en jongeren met obesitas is GLI eerste keus. Heeft dit niet het gewenste effect dan dient kind/jongere naar kinderarts te worden doorverwezen. De volgende stap is een verwijzing naar expertisecentrum en dit centrum kan besluiten om jongeren te verwijzen voor een klinisch diagnostische opname in behandelcentrum Merem waar de vastgelopen situatie weer in beweging kan worden gezet en een zorgplan voor thuis wordt opgesteld. Mocht dit allemaal mislukken dan is bariatrie in onderzoeksverband eventueel een optie. Zoals de casus hier is beschreven is deze jongen is in de eerste lijn blijven hangen tot zijn 18e, is niemand van zijn behandelaars op de hoogte van de ketenaanpak bij kinderen en jongeren met obesitas?
Na jarenlange ervaring met bariatrische patienten kan ik me voor een deel wel vinden in jouw verhaal. Dit is wel een zeer specifiek geval, maar er zijn meer mensen bij wie de operatie gedaan wordt zonder echt goede voorbereiding en niet als ‘last resort’ gezien kunnen worden.
Je weet echter ook dat met zo’n hoog gewicht het (blijvende) resultaat van op een normale manier afvallen een zeer, zeer klein slagingspercentage heeft.
Een goede pre-op screening is uiteraard wel belangrijk en ik vind ook dat niet iedereen zomaar door zou moeten worden gelaten (je eerst volstoppen met friet, snacks en dergelijke en dan een operatie doen; dit is maar een klein percentage van de mensen; er zijn vele oorzaken aan te wijzen).
Ik pleit voor PREVENTIE : voorkom dat mensen zo zwaar worden. Dieetadvies gratis of bv een screeningsadvies gratis op cruciale momenten (voor basisschool, tijdens basisschool, 1e/2e voortgezet, na stoppen met sporten, na samenwonen, na trouwen, na pensioen…).
Uit langdurig lopende cohort studies (o.a. Sjöström) is gebleken dat bij morbide obesitas bariatrische chirurgie de enige interventie is die blijvend resultaat oplevert.
Nederland is zelfs een van de weinige landen die in de operatiecriteria conservatieve dieetpogingen überhaupt hebben opgenomen. Daarmee zou je dus kunnen stellen dat er in Nederland bovengemiddeld veel aandacht wordt besteedt aan de selectie (ondanks verschillen tussen diverse centra).
Juist ook vanwege de toename van patiënten met bariatrische chirurgie liggen hier ook een rol voor de (eerste lijns) diëtist ligt. Zowel pre- maar met name ook postoperatief. Niet in alle centra zit (Nederland/België) zit een intensieve nazorg behandeling door diëtist, en sommige patiënten hebben een grote reisafstand tot behandelcentrum waardoor verschuivingen naar de eerste lijn plaats vinden.
Daarnaast hebben patiënten ook een hoger risico op klachten en complicaties op het expertise gebied van de diëtist, zoals verlies van spiermassa, braken, dumping, deficiënties. Maar ook voor de weight regainer liggen kansen voor de behandeling door de (eerste lijns) diëtist.
Ik heb altijd begrepen dat er ook psychologisch en diëtistisch onderzoek plaatsvindt voordat er bariatrische chirurgie wordt toegepast. Met betrekking tot het diëtistisch onderzoek kun je stellen dat de 3 uur begeleiding die vanuit de basisverzekering wordt vergoed onvoldoende is om een stevig resultaat te boeken. Eigenlijk zou er dan een uitkomst mogelijk moeten zijn dat er eerst nog meer diëtistische én psychologische begeleiding gegeven dient te worden voordat er over gegaan wordt tot bariatrische chirurgie.
Ik vraag me ook in alle ernst af of ook aan de patiënten wordt verteld wat er eventueel aan (blijvende) complicaties kan optreden en dat ze levenslang supplementen dienen te gebruiken om voldoende in de voedingsstoffenbehoefte te voorzien.
Al met al lijkt het nog steeds dat zorgverzekeraars liever investeren in chirurgie dan in dieetzorg om allerlei leed te voorkomen.
Te triest voor woorden.
Tijdens een regionaal overleg in 2019 vertelden de diëtist en verpleegkundige van een Obesitaskliniek (ze waren uitgenodigd) dat de inhoud van de rapportage er niet toe doet.
De rapportage dient er alleen toe om te controleren of ze de maanden die ze bij een diëtist hebben gelopen wel vol hebben gemaakt.
Ik vond het zo zuur toen ik dat hoorde. Al die tijd ”verspild” om een goede inhoudelijke rapportage op te stellen.
Hallo Glynis,
Dank je wel voor het delen van deze casus, en jouw visie op de patiënten die, soms op ons advies, naar je worden doorgestuurd. Ik vind het jammer dat je het idee hebt dat er niets met je rapportage wordt gedaan. Want daar wordt hier wel degelijk naar gekeken. Tevens is het onze taak om de patiënt zo goed mogelijk te informeren over de impact en de gevolgen van bariatrische chirurgie, want die zijn natuurlijk meestal niet meer ongedaan te maken. Ik ben met je eens dat het een hele stap is, die zorgvuldig moet worden overwogen. Daarom screenen wij deze patiënten met een multidisciplinair team, van een arts (of VS), een diëtist en een psycholoog, en worden de uitkomsten besproken met de chirurg en internist in het ziekenhuis. Als er twijfels zijn over de oorzaak van het overgewicht, motivatie, het inzicht, of mogelijke psychopathologie dan wordt altijd eerst aanvullende diagnostiek of een behandeling geadviseerd voordat de patiënt verder het traject in kan. Ik denk dat we dat zorgvuldig doen, en zeker bij een patiënt van 18 jaar kijken we heel goed of dit nu echt de beste oplossing is op dit moment. Als jij denkt dat er veel winst te behalen valt zonder operatie, schrijf dit dan zeker op, het wordt meegenomen in de overweging!
Helaas is het natuurlijk wel zo dat het voor patiënten met obesitas maar al te vaak heel moeilijk is om blijvend af te vallen door aanpassingen te doen in de leefstijl. Vaak is het niet alleen een kwestie van meer bewegen en minder eten, en spelen genetische- en omgevingsfactoren ook een grote rol. Bij een BMI > 40 heeft onderzoek uitgewezen dat een bariatrische ingreep (in combinatie met aanpassingen in leefstijl!) dan de beste keuze is. Patiënten die worden geopereerd doen het qua uitkomsten beter dan de controlegroep die alleen aanpassingen in leefstijl doen. Op een energie beperkt dieet blijft na 4 tot 5 jaar een gewichtsdaling van 3.5 kg behouden (zie ook CBO richtlijn obesitas, Avenell 2004, Anderson 2001 bewijs niveau A1). Dat is voor patiënten met deze categorie van obesitas te weinig voor echte gezondheidswinst. Vandaar dat veel patiënten uiteindelijk toch doorgaan voor een operatie.
Beste Glynis,
Wat frustrerend dat jij de ervaring hebt dat er niets met je rapportage wordt gedaan.
Heb je wel eens contact opgenomen met de kliniek(en) in zo’n geval?
Ik heb zelf heel andere ervaringen. Er worden regelmatig mensen afgewezen of geadviseerd langer onder begeleiding te blijven op grond van ons advies. Er wordt altijd telefonisch contact opgenomen door de diëtist of gespecialiseerde verpleegkundige na een negatieve beoordeling.