Laat het stromen
Het nieuwe jaar ging goed van start, met het gloednieuwe wisselende twitteraccount @NL_Dietist. Janet Noome beet het spits af. Zij is gespecialiseerd in de behandeling van mensen met het metabool syndroom en diabetes mellitus type 2. Vaak kiest ze daarbij voor een koolhydraatbeperkt dieet, met pure onbewerkte producten, veel groenten en vetten. Haar resultaten bij patiënten zijn indrukwekkend. Wie Janet volgt, weet dat ze kritisch is, dat ze de wetenschap op de voet volgt én dat ze erg goed is in de praktische vertaling van het dieet. Zelfs mensen van 77 of 80 jaar oud weet ze te motiveren en met een dieet van de insuline of andere diabetesmedicatie af te krijgen. Er is volgens Janet inmiddels ruim voldoende praktisch en wetenschappelijk voor het (matig) koolhydraatbeperkte dieet en een gezonde leefstijl bij diabetes type 2. Dat zeggen ook hoogleraren, de Nederlandse Diabetes Federatie, stichting Voeding Leeft, Vereniging Arts en Leefstijl. Deze stroming groeit.
Er is ook een andere stroming. Dat zijn de diëtisten die vinden dat het koolhydraatbeperkte dieet slechts een trend is. Deze diëtisten houden vast aan de adviezen van de Schijf van Vijf, ook als hun patiënten insulineresistent zijn of diabetes type 2 hebben. Ze vinden dat volkorenbrood, aardappelen en peulvruchten essentieel zijn om de benodigde hoeveelheid vezels te leveren en dat een klein beetje zoet best moet kunnen. Van deze groep hoor ik minder vaak goede behandelresultaten bij diabetes type 2 (alsjeblieft, laat ze zien!), maar ook zij gebruiken resultaten uit wetenschappelijke studies en hebben (emeritus) hoogleraren die hun visie bevestigen.
Twee stromingen dus.
Allereerst: interessant en goed dat deze discussie er is in ons werkveld. (En zo zijn er natuurlijk veel meer discussies, ook over andere onderwerpen.) Het is een misverstand dat er één universele waarheid is in de voedingswetenschap, die keihard kan worden vastgesteld en die voor iedere patiënt geldt. Was het maar waar. Voedingsonderzoek is een jonge wetenschap en leefstijlgeneeskunde al helemaal. Het is duur, complex, je kunt mensen maar heel kort opsluiten in een laboratoriumsetting en in het vrije veld is onderzoek heel lastig. Voor een voedingspatroon is er geen placebo, er zijn talloze componenten van invloed. Dat maakt voedingswetenschap en onderzoek naar leefstijlgeneeskunde een grote uitdaging, met veel vraagstukken om nog op te lossen.
Tweede misverstand is dat een verschil in opvatting tussen twee stromingen betekent dat er ruzie is. Welnee. Discussie houdt ons scherp, maakt nieuwsgierig, zorgt dat we gegevens uitwisselen, laat nadenken en brengt uiteindelijk ons vak op een steeds hoger peil.
Discussie is goed. Laat het stromen!
Gepubliceerd op 14 januari 2019
Door Karine Hoenderdos
Reageer op dit artikel
Actueel
Dank je Karine voor de column. Als voorzitter van KDOO ben ik ongelofelijk trots op Janet Noome, diëtist, KDOO lid en vakvrouw. Ik pleit ervoor dat mensen die zelf geen patienten behandelen, en dus eigenlijk vooral theoretisch bezig zijn, met de grootst mogelijke bescheidenheid hun standpunten uitdragen. Het gaat niet alleen om meningen en het aanhalen van onderzoeken die de eigen mening bevestigen, maar om practise based diëtetiek. Het antwoord op de vraag: wat werkt voor welke patiënt? Die vraag kan alleen maar beantwoord worden in de spreekkamer van de diëtist, na het stellen van de dietistische diagnose. Doordat diëtisten antwoorden zoeken op deze vraag, wordt de behandeling bij patienten steeds bijgesteld en verbeterd. Het koolhydraatbeperkte dieet blijkt bij een grote groep patienten, met verschillende achtergronden heel goed te werken. Dat dit dieet nog steeds wordt verbeterd en bijgesteld is logisch: een behandeling is nooit af, voor welke aandoening dan ook. Het kan altijd beter. Als laatste zou ik willen wijzen op het feit dat preventie iets anders is dan behandeling, als er al ziekte, of een sterk verhoogd risico op ziekte is ontstaan. Door te blijven zeggen dat beide groepen hetzelfde behandeld zouden moeten worden laat je eigenlijk zien dat je er niet zo heel veel ervaring mee hebt.
Waar ik heel veel moeite mee heb, is dat een diëtist van het kaliber van Janet in de beklaagdenbank wordt gezet, nota bene door mensen die zelf vrijwel nooit een patiënt hebben behandeld, en dus geen ervaring hebben met de complexe patienten waar diëtisten dagelijks mee te maken hebben. En dan wordt weggezet als ondeskundig, of achter hypes aanlopend. Dat mag wat mij betreft met ingang van vandaag stoppen. Respect voor diëtisten in de eerste lijn die dagelijks onder moeilijke omstandigheden deze patienten behandelen, is zeer op zijn plaats.
Wanneer gaan we het gesprek op inhoud voeren ipv beroep blijven doen op autoriteit?
Ik heb meerdere inhoudelijke vragen gesteld en punten aangekaart, welke vakkundig vermeden lijken te worden. Terwijl ik juist heel benieuwd ben naar de manier waarop praktiserende diëtisten hier naar kijken.
@Carlo: deze column is geschreven als een ode aan de discussie binnen ons beroepsveld, niet per se met het doel een inhoudelijke discussie over het koolhydraatbeperkt dieet te voeren. Jij bent geen dietist, maar gewichtsconsulent, ik ben wel benieuwd in hoeverre er in jullie beroepsgroep discussie en afwijkende standpunten zijn?
@Karine, Ik kijk er misschien wat te simpel naar? De reacties op de ode aan de discussie binnen het beroepsveld en het andere artikel waar ook naar verwezen wordt, riepen bij mij vragen op. Vandaar dat ik die stel. Ik zie daar reacties op komen die beroep doen op autoriteit zonder de vraag te beantwoorden en dat benoem ik. Beroep op autoriteit is een dooddoener voor elke discussie, of het nu inhoudelijk over koolhydraten gaat of over afwijkende standpunten binnen mijn beroepsgroep.
Afwijkende standpunten binnen mijn beroepsgroep zijn er ook zeker. Ik lees tot mijn schrik en verbazing zelfs dat er gewichtsconsulenten zijn die beweren dat je van te weinig eten (negatieve energiebalans) dik wordt. Maar ook zie ik af en toe complete verwarring als het gaat om koolhydraten.
Waar komt al die verwarring toch vandaan?
Wordt er te veel online gezocht naar informatie? Zou kunnen… Neem bijvoorbeeld, los van koolhydraten, ook de complete verwarring rondom verzadigd vet en/of cholesterol. Of ‘het belang’ omega-3 en omega-6 verhouding, die wordt gebruikt om supplementen te pushen.
Om deze redenen richt ik mij wat vaker tot beroepsgroepen, zoals gewichtsconsulenten en diëtisten, om uit te vragen hoe professionals met al deze ruis omgaan. Vandaar dat ik inhoudelijk inga, op reacties zoals “met KHbeperkt verbeteren de lipiden altijd”, “LDL doet er niet toe”, etc.
Ik denk namelijk dat er veel ruis te voorkomen is door, zeker als professionals, meer te nuanceren in plaats van te chargeren.
Het valt mij ook op dat het steeds om mensen gaat. Het gaat toch om de gezondheid van je klanten en niet om hoe leuk al dan niet de diëtist is? Ik begrijp niet wat inhoudelijke vragen stellen te maken heeft met respect. Juist als je respect voor iemand hebt vraag je door naar de achtergrond waarom iemand iets doet. Ik denk niet dat je er een betere professional van wordt als je steeds communiceert ‘kijk dit onderzoek bevestigt mijn mening’. Dat lijkt op conformation bias. En verder ben ik nog steeds benieuwd naar de inhoudelijke reactie.
Inmiddels zijn we een week verder en zijn er geen antwoorden gekomen op de gestelde vragen. Ik stop bij deze dan ook met het in de gaten houden van de reacties op de genoemde artikelen. Mocht er toch nog een inhoudelijk antwoord volgen, zou iemand mijn dan even willen tippen via bijvoorbeeld social media? Ik oprecht nog steeds benieuwd namelijk.
Hierbij een algemene reactie aan de hand van bovenstaande bericht.
-1-
“Feit is dat juist door sterke koolhydraat beperking er veel successen zijn waarbij veel diabetes2 patiënten medicatie kunnen minderen of zelfs kunnen stoppen.”
Klopt. Maar wat leidt tot het succes? Negatieve energiebalans? Afvallen? Geen geraffineerde (!) koolhydraten? Gewoon geen koolhydraten? Wordt er ineens meer groenten gegeten? Meer bewogen? Zijn er nog andere veranderingen?
Zou het succes ook behaald kunnen worden met minder drastische maatregelen? Wat doet LCHF op langer termijn? Zeker als mensen het gaan promoten als een vrijbrief om onbeperkt volvette zuivelproducten te mogen nuttigen, ofwel hun verzadigd vet consumptie omhoog jagen? Kortom, nuance is handig.
—
-2-
“Dit tegen de verdrukking in: het botst met de commerciële belangen van zowel de voedingsindustrie als de farmaceutische industrie.” Nou… elk nadeel heb z’n voordeel zou Cruijf zeggen. FrieslandCampina met hun Global Dairy Platform is blij hoor. Wie hoort er nog wel eens wat over de boterberg? Knap staaltje marketing om de negatieve reputatie van verzadigd vet om te keren door het beïnvloeden van professionals en beleidsmakers. Zie hun eigen folder: https://goo.gl/dA8Jcj.
Maar goed, zo verval ik ook in het beroep op autoriteit en vervolgens in dogma’s. Terug naar de inhoud.
—
-3-
Het mijnenveld… ik vind het wel meevallen. Onderzoeken staan niet zo haaks tegenover elkaar. Onderzoeken worden in de (sociale)media vaak niet goed gelezen en slecht vertaald, waardoor hele gekke conclusies worden getrokken. Dat is wat anders. De verzadigd vet is ineens gezond discussie bijvoorbeeld. Compleet uit verband getrokken.
—
-4-
Natuurlijk mag het onderzoek getweet worden, maar wat zegt het onderzoek? “This metabolic effect may improve the success of obesity treatment”. Cool interessant! Welke koolhydraten? Best een verschil: GI=30 for low, GI=46 for moderate, and GI=49 for high carbohydrate content, toch? Zeker als je er meer van gaat eten, dat schiet die GL natuurlijk lekker omhoog, blijkt ook uit het onderzoek. Inderdaad niet echt handig, dat heeft allerlei nadelen, zeker zeker ook voor mensen met T2D.
Het gewichtsverlies zou eventueel ook nog te maken kunnen hebben met: “total physical activity, and moderate to vigorous intensity physical activity, were marginally higher in the group assigned to the low carbohydrate diet,”. Goed om mee te nemen en een zo genuanceerd mogelijk beeld te schetsen over het onderzoek.
Kortom, de onderzoekers zelf zijn er vrij duidelijk over. Interessant resultaat in 20 weken tijd. Echter lees ik dan bijvoorbeeld weer online dat het 250 kcal verschil doorgerekend wordt naar 3 jaar en het onderzoek gebruikt wordt om te onderbouwen dat je met LCHF alleen daarom al 9kg lichter gaat eindigen.
Ook lees ik berichten dat LCHF dus de manier is, ook op langer termijn. Lijkt mij niet wat de onderzoekers beweren, toch?
Dat is nu net wel waar al die discussies over gaan. Beweringen die de onderzoekers zelf (!) helemaal niet doen.
—
-5-
“Maar ook een collega-diëtist wordt de maat genomen […] Laat dit nu een diëtist zijn die klinisch werkt met patiënten met moeilijk instelbare epilepsie waarbij het ketogeen dieet uitkomst biedt. En ja, zij ziet geen negatieve effecten van meer vet. Trouwens, ik ook niet.”
Dus omdat zij een diëtist is die klinisch werkt met patiënten klopt het volgende: “Bij KHbeperkt verbeteren de lipiden altijd. Echter soms stijgt het LDL. Is dat erg dan? Nee omdat er binnen het LDL een gunstige verschuiving optreedt van minder non-HDL naar meer HDL. In Nederland spitsen we dat niet op dus kan je niet alleen van het LDL uitgaan. Kijk daarom vooral naar HDL , de ratio en de TG. LDL doet er dan niet toe. LDL staat ook niet in de definitie van metabool syndroom.” en mijn reactie, op inhoud en wetenschappelijk onderbouwd, onzin? Of moet ik dit anders lezen?
Dat is toch weer beroep op autoriteit? Of vind verbeteren lipiden áltijd en alleen maar door de koolhydraten te vermijden? Is een stijgende LDL niet erg? Bestaat er een verschuiving van minder non-HDL naar meer HDL? En doet LDL er echt helemaal niet toe? Zie hier mijn inhoudelijk feedback op deze punten: https://www.nieuwsvoordietisten.nl/koolhydraatbeperkt-dieet-beter-voor-bloedlipiden-dan-vetbeperkt-dieet/.
Nog even los van het feit dat er gesuggereerd wordt dat ik niet zou weten “waarom veel diabeten met overgewicht zelfs met zeeeer laag KHdieet nog steeds hoge bloedsuikers hebben”. Dit als inhoudelijk (?) antwoord op mijn feedback. Waarom? Omdat ik geen ervaring in diabetesbehandeling heb? Is dat iemand door de maat nemen? Maar goed, weer terug naar de inhoud.
—
-6-
“Waar zou een patiënt meer bij gebaat zijn? Bij een diëtist die blind richtlijnen/protocollen opvolgt of bij een diëtist die op basis van o.a. kennis en ervaring, in overleg met die patiënt (informed consent) kan afwijken van een richtlijn en daarbij continue het welzijn/welbevinden van de patiënt voor ogen heeft? En alles onder supervisie van de huisarts.”
Precies, daar is een patiënt mee gebaat! En hoe doen we dat? Door samen te werken en open te staan voor elkaars input. Laten we het inderdaad stromen en laten we vooral blijven nuanceren.
—
-7-
Afsluitende pleidooi: Een auto kies je niet uit op basis van het type velg. Die kies je uit op het totaal aan elementen. Het geheel maakt het vervoersmiddel.
We moeten met onze neus uit de details. Meer gaan denken in voedingspatronen en zeker stoppen met het strooien van generalisaties zoals “koolhydraten” en “vetten”. Kwaliteit en type speelt een rol, benoem het verschil dan ook.
Wat nu? Dat betekent samenwerken. Samenwerkingen tussen diëtisten met klinisch ervaring en wetenschappers (eventueel zonder ervaring). Duidelijk krijgen wat op korte termijn én lange termijn helpt en waarom. Openstaan voor elkaars input, elkaar inhoudelijk feedback geven en beroep op autoriteit achterwegen laten.
We hebben hier allemaal hetzelfde doel, toch?
—
Lieve dames,
Ik ben jullie zeer erkentelijk voor deze prettige discussie.Het is een discussie op het snijvlak van ‘evidence’ en ‘maatwerk’. Jullie argumenten zijn leerzaam en heel fijn dat er geen valse sneren worden uitgedeeld zoals in de vorige discussie tussen een diëtist en gewichtsconsulent. Het zou fantastisch zijn deze discussie op video vastgelegd te hebben voor onze collega’s. Bij deze nodig ik jullie uit voor een interview!
Inmiddels is het voor consumenten steeds moeilijker door de bomen het bos te zien. Niet alleen de voedingsindustrie verleidt mensen met marketing maar dat gebeurt tegenwoordig zelfs door gezondheidprofessionals. De diëtist gedraagt zich soms niet anders dan een goeroe.
——-
Nee, geen enkel voedingsadvies geldt voor iedereen. Maar als gemiddeld iets geldt is het vreemd om in het algemeen iets te promoten dat anders is dan dat gemiddelde. Dat kan voor een individu altijd anders liggen.
——-
Feit is dat bloedwaardes meestal verbeteren als mensen afvallen en meer gaan bewegen. Als bloedwaardes verbeteren is meestal minder/geen medicatie nodig. Als je beter gaat eten zullen ook andere klachten verbeteren. Dat is onafhankelijk van wat je precies eet zolang dat voeding is met zinnige voedingsstoffen. Waarom mensen dan toch per se koolhydraatarm zouden moeten eten blijft onduidelijk. Voor zover mij bekend zijn de richtlijnen voor mensen met diabetes type 2, de NDF Voedingsrichtlijn Diabetes 2015.. In die Richtlijnen van de NDF pagina 20 staat ‘een voedingspatroon rijk aan volkoren producten’ en ‘Er zijn verschillende voedingspatronen die geschikt zijn als preventie van diabetes en bij diabetesmanagement.’ Op pagina 27 staat ‘Leg uit dat, indien er geen sprake is van overgewicht, de totale hoeveelheid vet niet beperkt hoeft te worden.’ Dat betekent dus dat in geval van overgewicht dus wel op vet moet worden gelet. Ik begrijp niet goed waarom je dan schrijft dat LCHF de gouden standaard is. Hoe kom je daarbij?
——-
Als preventie hoog in het vaandel staat is het vreemd dat je patiënten andere adviezen geven dan de Richtlijnen goede voeding die juist zo zijn geformuleerd dat ze de kans op de 10 meest voorkomende chronische ziektes verlaagt.
——-
Langdurige RCT’s zijn bij voedingsonderzoek inderdaad niet realistisch maar er is ook cohortonderzoek en er zijn meta-analyses. Daar moet je niet blind op varen maar ze geven een richting. Resultaten van grote groepen mensen geven in ieder geval een beter beeld dan van losse gezondheidprofessionals die erg gespitsts zijn op het delen van een eigen mening waardoor de kans op conformation bias aanzienlijk is.
——-
Laten we even terug gaan naar het oorspronkelijke onderzoek in de BMJ. Daarin staat op pagina 11 dat niet duidelijk is wat de conclusies zijn op de langere termijn. Dat sluit aan bij eerdere onderzoeken waarin koolhydraatarme voeding soms wel, soms niet op kortere termijn een beter resultaat geven maar dat dit niet het geval is op de langere termijn. Waarom leg je dat niet uit in je tweet. Nu lijkt het delen van dit onderzoek voor volgers een soort onderbouwing dat koolhydraatarme voeding de voorkeur heeft terwijl dat niet het geval is.
——-
Koolhydraatarme voeding kan inderdaad een goede aanpak zijn voor mensen met epilepsie. Maar als iets in het geval van epilepsie goed werkt is er geen reden om te denken dat het dus in andere gevallen bij mensen zonder epilepsie ook goed werkt. Daar ging mijn vraag overigens niet over. Henriette schreef in haar reactie dat LDL er niet toe deed volgens haar. De vraag aan haar was om te onderbouwen waar ze dat op baseert.
——-
Uiteraard blijven adviezen altijd persoonlijk. Daar is iedereen het met elkaar over eens.
Ik begrijp best dat het lastig is als je niet hebt geleerd om onderzoek te lezen om dat dan wel te doen. Maar misschien is het slimmer dat dan aan collega’s (diëtisten met een master) over te laten en hen te vragen hoe een en ander zit. Want nu worden er meningen gedeeld die de gezondheid van de patiënt/cliënt zouden kunnen schaden en dat kan toch niet de bedoeling zijn.
Janet, ik ben het helemaal met je eens! Ik vind je tweets met voorbeelden uit je eigen dagelijkse praktijk altijd een verrijking en heb genoten van je week op @nl_dietist! Er is niet één gouden standaard, net zoals er niet één type patiënt is. Het maakt dat ons beroep altijd in ontwikkeling blijft én wij kritisch en scherp moeten blijven. Juist verschillende visies uit verschillende hoeken helpen om een goed beeld te blijven vormen. En wat leuk dat het account van @nl-dietist daar nu extra aan bijdraagt!.
Sophie, ik mis juist het kritisch en scherp blijven.
Ik ben het met Liesbeth eens, is mis dat ook.
De reactie van Oerlemans illustreert fraai hoe to the point het blog van Karine is. Karine schrijft terecht: “Het is een misverstand dat er één universele waarheid is in de voedingswetenschap , die keihard kan worden vastgesteld en die voor iedere patiënt geldt.”
De vraag waarom ik niet allerlei onderzoeken aanhaal in mijn twitterweek die zouden moeten bewijzen dat mijn voedingsadviezen bij diabetes2 eigenlijk onverantwoord zijn, is makkelijk te beantwoorden. Dat doen anderen wel voor me. Feit is dat juist door sterke koolhydraat beperking er veel successen zijn waarbij veel diabetes2 patiënten medicatie kunnen minderen of zelfs kunnen stoppen. Dan hebben we het over insuline, orale bloedsuikerverlagende middelen als bloeddrukmedicatie. Ook psychische en maag/darmklachten verbeteren vaak sterk. Gewichtsbeheersing en afvallen zijn onderdeel van het resultaat, net als verbetering van het totale cholesterolprofiel. Door deze successen is de LCHF aanpak uit de goeroe- en hype-hoek gekomen en inmiddels de gouden standaard bij het begeleiden van patiënten met diabetes2. Dit tegen de verdrukking in: het botst met de commerciële belangen van zowel de voedingsindustrie als de farmaceutische industrie.
Op basis van meetwaarden en laboratoriumuitslagen die ik in de loop der jaren heb geregistreerd bij het begeleiden van cliënten/patiënten pas ik deze aanpak ook toe bij cliënten die nog niet ziek zijn maar wel al een verhoogd risico hebben op metabole ontregeling en de gevolgen daarvan. Het gaat hier namelijk om dezelfde fysiologische processen. Dit na uitleg van deze aanpak en met instemming van de cliënt/patiënt. Preventie staat hoog in mijn vaandel.
Dat voedingsonderzoek een mijnenveld is blijkt elke dag weer. Tegenover elk onderzoek staat wel weer een onderzoek dat het tegendeel beweert. Daarbij spelen grote (financiële)belangen een rol, maar ook een goede opzet over langere termijn (jaren) is praktisch ondoenlijk. Of zou dan om ethische redenen worden afgekeurd. Om nog maar te zwijgen van correct invullen/ verzamelen van de data. Namelijk de FFQ’s waar bijna altijd mee wordt gewerkt zijn gebleken onbetrouwbaar. Elke diëtist weet hoe groot de korrel zout is bij het afnemen van voedingsanamneses. Ook het bijhouden van eet/drinkverslagen is geen garantie op volledige gegevens. Dus bias ‘all over the place’. Dat blijkt ook uit de rapid responses op het aangehaalde onderzoek van Ludwig e.a. Lees: https://www.bmj.com/content/363/bmj.k4583/rapid-responses
De diverse vragen worden door de auteurs beantwoord en de suggestie dat het betreffende onderzoek in opzet is aangepast om de gewenste resultaten te genereren wordt hierin weerlegd. Opmerkelijk is dat àlle onderzoeksgegevens voor iedereen toegankelijk zijn zodat wetenschappers het onderzoek kunnen toetsen. Het onderzoek wordt gepubliceerd in een zeer toonaangevend medisch tijdschrift nadat de publicatie gereviewd is door 6 onafhankelijke experts. Of zoals prof. S. Ludwig schrijft: “Finally, we note that our study went through a highly rigorous review, involving 6 independent experts, including more than 120 points of criticism and discussion. We exceeded professional standards of transparency, by making the full database publicly available immediately upon publication – perhaps for the first time for a nutrition study of this magnitude and complexity.”
Kortom: ik zou niet weten waarom ik het oorspronkelijke onderzoek niet zou mogen tweeten.
Dat een epidemiologische evidence based aanpak in de gezondheidszorg de beste aanpak is, is helaas ook niet helemaal waar. Prof. dr. Yvo Smulders zegt in Het Evidencebeest https://www.youtube.com/watch?v=PRiSlU1ucqI “De epidemiologische evidence wordt ernstig overgewaardeerd. Er zijn andere, even belangrijke, bronnen van bewijs dan epidemiologie. En dat is maar goed ook.” Het zou een integratie moeten zijn van klinische expertise met het best beschikbare externe bewijs. En dat externe bewijs zou een combinatie van epidemiologie en fysiologie/pathofysiologie moeten zijn. Met de klinische expertise en kennis van de fysiologie zit het bij de paramedisch werkende diëtist wel snor, want laat dat nu net de basis zijn voor de succesverhalen bereikt door voedingsinterventie.
Maar ook een collega-diëtist wordt de maat genomen: “Verder ben ik ook nog benieuwd naar de reactie op deze vragen https://www.nieuwsvoordietisten.nl/koolhydraatbeperkt-dieet-beter-voor-bloedlipiden-dan-vetbeperkt-dieet/ Want ook in deze discussie deelde een diëtist een mening zonder een goede onderbouwing.”
Laat dit nu een diëtist zijn die klinisch werkt met patiënten met moeilijk instelbare epilepsie waarbij het ketogeen dieet uitkomst biedt. En ja, zij ziet geen negatieve effecten van meer vet. Trouwens, ik ook niet.
Als laatste waar ik op in wil gaan zijn de opmerkingen over de voedingsaanpak bij diabetes:
“Het lijkt erop dat niet alle diëtisten (maar dat geldt ook voor andere professionals) weten dat de Richtlijnen goede voeding zodanig zijn opgesteld dat de adviezen de kans op de 10 meest voorkomende chronische ziektes verlaagt. Voor mensen met een ziekte gelden deze Richtlijnen in de basis ook. Die worden voor diabetes aangevuld met de Richtlijnen van de NDF. Op pagina 20 staat:…”
De Nederlandse Diabetes Federatie (NDF)zet zich op structurele wijze in voor persoonsgerichte diabeteszorg: het op maat inrichten van de zorg voor iedereen met diabetes. Dat wil zeggen, de juiste behandeling met de juiste begeleiding voor elke individuele persoon met diabetes, kijkend naar diens actuele persoonlijke situatie en rekening houdend met iemands wensen en mogelijkheden. Dat betekent maatwerk geleverd door o.a. de diëtist. Bijna dagelijks beschrijven diëtisten op social media mooie casussen van patiënten met diabetes 2 waarbij vaak jarenlang gebruik van medicatie kan worden afgebouwd door een andere voedingsaanpak (lees: koolhydraatbeperkte). Dit heeft geresulteerd in vele projecten in het land waarbij huisartsen, poh’s en diëtisten samenwerken, en hierbij leefstijl en koolhydraatbeperkte voeding een hoofdrol geven in de behandeling van DM2. Dit alles met de diabetesrichtlijn NDF in de hand, zie bijlage 4.
Waar zou een patiënt meer bij gebaat zijn? Bij een diëtist die blind richtlijnen/ protocollen opvolgt of bij een diëtist die op basis van o.a. kennis en ervaring, in overleg met die patiënt (informed consent) kan afwijken van een richtlijn en daarbij continue het welzijn/welbevinden van de patiënt voor ogen heeft? En alles onder supervisie van de huisarts.
Maar ik begrijp best dat als je nooit patiënten behandelt en geen inzage hebt in bijvoorbeeld laboratoriumgegevens en andere uitslagen, je geneigd bent om star vast te houden aan richtlijnen.
Hierbij een algemene reactie aan de hand van bovenstaande bericht.
-1-
“Feit is dat juist door sterke koolhydraat beperking er veel successen zijn waarbij veel diabetes2 patiënten medicatie kunnen minderen of zelfs kunnen stoppen.”
Klopt. Maar wat leidt tot het succes? Negatieve energiebalans? Afvallen? Geen geraffineerde (!) koolhydraten? Helemaal geen koolhydraten, ook geen volkoren? Wordt er meer groenten gegeten? Meer bewogen? Zijn er nog andere veranderingen?
Zou het succes ook behaald kunnen worden met minder drastische maatregelen? Wat doet LCHF op langer termijn? Zeker als mensen het gaan promoten als een vrijbrief om onbeperkt dierlijke producten, zoals volvette zuivelproducten, te mogen nuttigen, zouden mensen op langer termijn nog wel eens in de problemen kunnen raken? Kortom, nuance is handig.
—
-2-
“Dit tegen de verdrukking in: het botst met de commerciële belangen van zowel de voedingsindustrie als de farmaceutische industrie.” Nou… elk nadeel heb z’n voordeel zou Cruijf zeggen. FrieslandCampina met hun Global Dairy Platform is blij hoor. Wie hoort er nog wel eens wat over de boterberg? Knap staaltje marketing om de negatieve reputatie van verzadigd vet om te keren door het beïnvloeden van professionals en beleidsmakers. Zie hun eigen folder: https://goo.gl/dA8Jcj.
Maar goed, zo verval ik ook in het beroep op autoriteit en vervolgens in dogma’s. Terug naar de inhoud.
—
-3-
Het mijnenveld… ik vind het wel meevallen. Onderzoeken staan niet zo haaks tegenover elkaar zoals vaak gesuggereerd wordt. Onderzoeken worden in de (sociale)media vaak niet goed gelezen en slecht vertaald, waardoor hele gekke conclusies worden getrokken. Die staan vaak wel haaks tegenover elkaar. Dat is wat anders. “De verzadigd vet is ineens gezond” discussie bijvoorbeeld. Compleet uit verband getrokken in de media.
—
-4-
Natuurlijk mag het onderzoek getweet worden, maar wat zegt het onderzoek nu precies? “This metabolic effect may improve the success of obesity treatment”. Cool interessant! Welke koolhydraten hebben ze het over in het onderzoek? Best een verschil blijkt: GI=30 for low, GI=46 for moderate, and GI=49 for high carbohydrate content. Zeker als je er meer van gaat eten, dan schiet die GL natuurlijk helemaal omhoog. Dit blijkt ook uit het onderzoek. Inderdaad niet echt handig. Hoge GL heeft allerlei nadelen, zeker ook voor mensen met T2D.
Het gewichtsverlies zou eventueel ook nog te maken kunnen hebben met: “total physical activity, and moderate to vigorous intensity physical activity, were marginally higher in the group assigned to the low carbohydrate diet,”. Goed om te vernoemen in een gesprek over het onderzoek om zo een genuanceerd mogelijk beeld te schetsen.
Kortom, de onderzoekers zelf zijn er vrij duidelijk over. Interessant resultaat in 20 weken tijd.
Echter, ik lees dan online bijvoorbeeld weer de gekste reacties. Bijvoorbeeld dat het 250 kcal verschil doorgerekend wordt naar 3 jaar en het onderzoek gebruikt wordt om te onderbouwen dat je met LCHF alleen daarom al 9kg lichter gaat eindigen.
Ook lees ik berichten dat LCHF dus de manier is, ook op langer termijn. Lijkt mij niet wat de onderzoekers beweren, toch?
Dat is nu net wel waar al die discussies over gaan. Beweringen die de onderzoekers zelf (!) helemaal niet doen.
—
-5-
“Maar ook een collega-diëtist wordt de maat genomen […] Laat dit nu een diëtist zijn die klinisch werkt met patiënten met moeilijk instelbare epilepsie waarbij het ketogeen dieet uitkomst biedt. En ja, zij ziet geen negatieve effecten van meer vet. Trouwens, ik ook niet.”
Betekent dat diëtist die klinisch werkt met patiënten per definitie dan gelijk heeft wanneer er gezegd wordt:
“Bij KHbeperkt verbeteren de lipiden altijd. Echter soms stijgt het LDL. Is dat erg dan? Nee omdat er binnen het LDL een gunstige verschuiving optreedt van minder non-HDL naar meer HDL. In Nederland spitsen we dat niet op dus kan je niet alleen van het LDL uitgaan. Kijk daarom vooral naar HDL , de ratio en de TG. LDL doet er dan niet toe. LDL staat ook niet in de definitie van metabool syndroom.”
Betekent dat dan ook dat mijn inhoudelijke reactie dus niet klopt? Of moet ik dit anders lezen?
Hier nijgt het dan toch weer naar beroep op autoriteit? Of verbeteren lipiden áltijd en alleen maar door de koolhydraten te vermijden? Is een stijgende LDL echt niet erg? Bestaat er een verschuiving van minder non-HDL naar meer HDL? En doet LDL er echt helemaal niet toe? Zie hier mijn inhoudelijk feedback op deze punten: https://www.nieuwsvoordietisten.nl/koolhydraatbeperkt-dieet-beter-voor-bloedlipiden-dan-vetbeperkt-dieet/.
Nog los van het feit dat er gesuggereerd wordt dat ik niet zou weten “waarom veel diabeten met overgewicht zelfs met zeeeer laag KHdieet nog steeds hoge bloedsuikers hebben”. Dit als inhoudelijk (?) antwoord op mijn feedback. Waarom zou ik daar het antwoord niet op weten? Omdat ik geen ervaring in diabetesbehandeling heb? Wat is dan iemand door de maat nemen? Maar goed, weer terug naar de inhoud.
—
-6-
“Waar zou een patiënt meer bij gebaat zijn? Bij een diëtist die blind richtlijnen/protocollen opvolgt of bij een diëtist die op basis van o.a. kennis en ervaring, in overleg met die patiënt (informed consent) kan afwijken van een richtlijn en daarbij continue het welzijn/welbevinden van de patiënt voor ogen heeft? En alles onder supervisie van de huisarts.”
Precies, daar is een patiënt mee gebaat! En hoe doen we dat? Door samen te werken en open te staan voor elkaars input. Laten we het inderdaad stromen en laten we vooral blijven nuanceren.
—
-7-
Afsluitende pleidooi: Een auto kies je niet uit op basis van het type velg. Die kies je uit op het totaal aan onderdelen. Het geheel samen maakt het vervoersmiddel.
We moeten met onze neus uit de details. Meer gaan denken in voedingspatronen en zeker stoppen met het strooien van generalisaties zoals “koolhydraten” en “vetten”. Kwaliteit, type en kwantiteit spelen een enorme bepalende rol, benoem dat soort nuances dan ook.
Wat nu? Dat betekent samenwerken. Samenwerkingen tussen diëtisten met klinisch ervaring en wetenschappers (met of zonder praktijkervaring). Duidelijk krijgen wat op korte termijn én lange termijn helpt en waarom. Openstaan voor elkaars input, elkaar inhoudelijk feedback geven en beroep op autoriteit achterwegen laten.
We hebben allemaal hetzelfde doel, toch?
—
Misschien een goed idee als je even de term conformationbias opzoekt. Aangezien je gelukkig schrijft dat de basis wetenschappelijk onderzoek is, kun je dan aub vragen waarom op het twitteraccount een onderzoek werd gedeeld warvan het onderzoeksdesign werd aangepast om tot de gewenste resultaten te komen. Op vragen daarover via dat account kwam geen antwoord zodat het leek of de informatie juist was. Het ging om dit onderzoek https://www.bmj.com/content/363/bmj.k4583 Het design werd aangepast https://www.biorxiv.org/content/early/2019/01/02/476655
Verder ben ik ook nog benieuwd naar de reactie op deze vragen https://www.nieuwsvoordietisten.nl/koolhydraatbeperkt-dieet-beter-voor-bloedlipiden-dan-vetbeperkt-dieet/ Want ook in deze discussie deelde een diëtist een mening zonder een goede onderbouwing.
Wetenschappelijk werken is niet af en toe een onderzoek delen dat je toevallig goed uitkomt en past bij je mening. Een los onderzoek zegt weinig. Het is altijd een vervolg van voorgaand onderzoek. Een review geeft altijd meer inzicht en daarom begrijp ik ook niet dat de review van o.a. Hanno Pijl over mensen met DM2 niet werd gedeeld. Daaruit blijkt dat er voor mensen met DM2 een koolhydraatarm voedingspatroon op langere termijn geen betere effecten heeft dan een ander voedingspatroon.
Het lijkt erop dat niet alle dietisten (maar dat geldt ook voor andere professionals) weten dat de Richtlijnen goede voeding zodanig zijn opgesteld dat de adviezen de kans op de 10 meest voorkomende chronische ziektes verlaagt. Voor mensen met een ziekte gelden deze Richtlijnen in de basis ook. Die worden voor diabetes aangevuld met de Richtlijnen van de NDF. Op pagina 20 staat:
De kwaliteit van de geconsumeerde vetten en koolhydraten is belangrijker dan de hoeveelheid van deze macronutriënten. Het is bewezen dat een voedingspatroon
rijk aan volkorenproducten, fruit, groenten, peulvruchten en noten
met matige alcoholconsumptie
met weinig geraffineerde graanproducten, rood of bewerkt vlees en een lage inname van suikerbevattende dranken is geassocieerd met een relatief lage kans op diabetes type 2 en een relatief gunstig risicoprofiel bij mensen met diabetes type 2.