Diëtist promoveert op inzet medische voeding 

De kans op ondervoeding is groot bij mensen met acute myeloïde leukemie of myeloïde dysplastisch syndroom die intensieve chemotherapie krijgen. Diëtist en onderzoeker Rianne van Lieshout (Máxima MC) onderzocht het effect van een proactieve aanpak met medische voeding vergeleken met een afwachtende benadering. Ook keek ze hoe patiënten en zorgprofessionals de voedingsstrategieën ervaren. Op 4 juli promoveerde ze op haar onderzoek aan Maastricht University. 

Behandeling bij AML en MDS

Acute myeloïde leukemie (AML) is de meest voorkomende vorm van acute leukemie bij volwassenen, met jaarlijks zo’n 900 nieuwe diagnoses in Nederland. Voor zowel patiënten met AML als patiënten met het zeldzamere myeloïde dysplastisch syndroom (MDS) bestaat de behandeling vaak uit intensieve remissie-inductiebehandelingen met chemotherapie, gevolgd door een hematopoëtische stamceltransplantatie (HSCT). Deze intensieve chemotherapie kan ernstige gastro-intestinale klachten veroorzaken, die de voedingstoestand nadelig beïnvloeden. De huidige ESPEN/EBMT(European Societies for Clinical Nutritian and Metobolism and for Blood an Marrow Transplantation)-voedingsrichtlijn adviseert daarom bij de behandeling van AML en MDS zo snel mogelijk medische voeding te starten bij inadequate voedingsinname. Hierbij is het advies eerst te starten met sondevoeding (SV) en bij onvoldoende resultaat parenterale voeding (PV) in te zetten.  

Grote verschillen inzet medische voeding

Van Lieshout startte met een landelijk onderzoek naar de huidige voedingszorg en naleving van de ESPEN/EBMT-voedingsrichtlijnen. Het onderzoek betrof AML/MDS-patiënten tijdens intensieve chemotherapie en HSCT in 22 ziekenhuizen in Nederland. In tegenstelling tot de aanbevelingen in de richtlijnen, bleek in de meeste ziekenhuizen voedingszorg niet opgenomen in de klinische zorgpaden. Ook werd de lichaamssamenstelling van deze patiënten niet of op verschillende wijzen bepaald. De grootste discrepantie tussen de voedingsrichtlijnen en de dagelijkse praktijk ging over het gebruik van medische voeding. Hoewel een inadequate voedingsinname het belangrijkste criterium was voor het starten met medische voeding in de meeste ziekenhuizen, varieerden de criteria voor de definitie van een inadequate inname en het tijdstip voor starten van medische voeding. Van Lieshout ontdekte dat slechts enkele ziekenhuizen de richtlijnen volgden en SV aanbieden als eerste keuze. De meerderheid van de zorginstellingen gaf de voorkeur aan PV. Een enkele instelling startte bij een inadequate voedingsinname met geen enkele medische voeding.  

Zorgen over plaatsen voedingssonde

Bij navraag gaven de zorgprofessionals, waaronder hematologieverpleegkundigen en hematologen, unaniem aan te geloven dat medische voeding kan bijdragen aan het welzijn van de patiënt. Toch bleek er terughoudendheid in het gebruik van SV. De professionals gaven de voorkeur aan PV, omdat dit de klachten bij gastro-intestonale symptomen volgens hen niet verergert. Ook kan PV eenvoudig worden toegediend via de reeds aanwezige centraal veneuze katheter. De zorgprofessionals gaven aan zorgen te hebben over de haalbaarheid en tolerantie van SV, het fysieke ongemak, het risico op bloedingen door de voedingssonde en weigering door patiënten. Van Lieshout merkt op dat daarnaast een gebrek aan voedingskennis en beperkte interprofessionele samenwerking een rol lijkt te spelen in de terughoudendheid bij de geïnterviewde professionals.  

Minder vertrouwen in de gezondheidszorg

De studie onderzocht ook de ervaringen en opvattingen van patiënten ten aanzien van voedingsgerelateerde klachten en de voedingszorg tijdens de intensieve chemotherapiebehandeling. De verschillen in voedingszorg tussen de ziekenhuizen droegen bij aan emotionele stress, meer bezorgdheid en minder vertrouwen in de gezondheidszorg. Patiënten gaven, net als de zorgprofessionals, voorkeur aan PV boven SV, voornamelijk vanwege zorgen over de plaatsing van de sonde en het ongemak dat met een sonde gepaard gaat. 

Minder voedingsgerelateerde klachten en complicaties

Vervolgens vergeleek Van Lieshout het effect van de voedingsaanpak onder 40 patiënten uit 5 ziekenhuizen, waar een proactieve aanpak ten aanzien van medische voeding werd gehanteerd, met 64 patiënten uit het ziekenhuis dat een afwachtende aanpak ten aanzien van medische voeding hanteert. In de ziekenhuizen met proactieve aanpak ontving 57 procent van de patiënten medische voeding tijdens de eerste chemotherapie. In het ziekenhuis met afwachtende aanpak was dit 8 procent. De resultaten tonen aan dat de proactieve aanpak geassocieerd was met significant minder voedingsgerelateerde symptomen, minder complicaties en kortere ziekenhuisopnames. In de ziekenhuizen met proactieve aanpak bereikten relatief meer patiënten een adequate eiwit- en energieinname en kwam ernstige ondervoeding minder vaak voor. Ook was het gewichtsverlies geringer bij de patiënten uit de proactieve groep, voornamelijk door een beter behoud van vetmassa. Dezelfde resultaten werden gezien tijdens de tweede chemokuur.   

Adviezen

Van Lieshout concludeert op basis van haar bevindingen en de bestaande literatuur dat een proactieve aanpak ten aanzien van medische voeding toegepast moet worden bij AML/MDS-patiënten tijdens intensieve remissie-inductie behandeling. Deze proactieve aanpak omvat dieetbegeleiding door een diëtist als integraal onderdeel van de behandeling en het starten van medische voeding als de voedingsinname inadequaat is. Naast interprofessionele samenwerking, kan bijvoorbeeld ook scholing over voeding voor zorgprofessionals bijdragen aan een betere naleving van het zorgpad. Van Lieshout benadrukt het belang van doorlopend wetenschappelijk onderzoek. Toekomstige studies zouden volgens haar moeten onderzoeken of een multimodale interventie verliezen van vetvrije-/spiermassa en spierkracht kan verminderen bij deze patiëntengroep. Deze multimodale interventies zouden intensieve trainingsprogramma’s, specifieke medische voeding (zoals voeding verrijkt met omega-3-vetzuren, vertakte keten aminozuren en hydroxymethylbutyraat) en/of anti-inflammatoire geneesmiddelen kunnen omvatten. 

Bron: Proefschrift Food for Thought