‘Het besef dat bijna elke slok eiwit en energie moet bevatten hebben patiënten meestal niet.’

---

Harriët Jager-Wittenaar is diëtist in het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG). Zij promoveert op 8 september op het proefschrift “Pre- and post-treatment malnutrition in head en neck cancer patients”.

Zijn slikklachten een directe aanleiding voor voedingsadviezen?
‘Op het moment dat een patiënt bij de huisarts komt en de huisarts vermoedt dat er sprake is van kanker, is het belangrijk te vragen naar aanwezigheid van slikklachten. Als die er zijn, dan moet hij ogenblikkelijk overgaan tot actie. Datzelfde geldt overigens voor alle mensen met slikklachten, omdat die het risico op ondervoeding zo sterk verhogen. Vaak zit er een aantal weken tussen het bezoek van de huisarts, verwijzing naar de specialist en de uiteindelijke start van de behandeling. Mensen met slikklachten kunnen in een paar weken al gauw 5 kilo afvallen en die voelen zich dan ook slecht. Deels is dat te voorkomen door aanpassing van de voeding. Patiënten met slikklachten beseffen meestal niet dat bijna elke slok die ze nemen ook eiwit en energie moet bevatten. De eerste stap in de behandeling van ondervoeding zou vanuit de eerste lijn kunnen plaatsvinden. Zo zou de LESA Ondervoeding kunnen worden uitgebreid met een specificatie over hoofd-halsproblematiek. Omdat het risico op verslechtering van de voedingstoestand in het traject van diagnose tot behandeling bij deze patiëntengroep alleen maar toeneemt, is het belangrijk de diëtist in een zo vroeg mogelijk stadium in consult te roepen.’

Hoe zijn slikklachten gerelateerd aan ondervoeding bij hoofd-halsoncologische patiënten?
‘Uit mijn onderzoek blijkt dat van alle orale symptomen slikklachten zowel in de periode voor als na de behandeling het sterkst gerelateerd zijn aan ondervoeding. Als iemand kauwproblemen heeft, is het snel op te lossen door bijvoorbeeld zachte of vloeibare voeding te geven, vaak met aanvulling van drinkvoeding. Maar als iemand vloeibare voeding niet kan doorslikken kun je niets meer doen met orale voeding. Dan blijft alleen sondevoeding over als mogelijkheid om te voeden. Het slikken is echt de zwakste schakel bij deze patiënten. Na behandeling daalt de prevalentie van ondervoeding, maar dit gaat overigens niet gepaard met een toename van de vetvrije massa.’

Hoe komt dat?
‘Waarschijnlijk speelt een te lage inname hierbij een belangrijke rol. We zagen namelijk dat een subgroep die in de periode na behandeling minimaal 1,5 g eiwit en 35 kcal per kg lichaamsgewicht innam, wel in gewicht aankwam in die periode. Bij hen nam de vetvrije massa wel toe, zonder actief te trainen. Er is echter meer onderzoek nodig naar interventies die de vetvrije massa kunnen verbeteren in de periode na behandeling.’

Je hebt ook onderzoek gedaan naar de maximale mondopening. Wat is de relatie tussen een beperkte mondopening en ondervoeding bij deze patiënten?
‘Als mensen een beperkte mondopening (trismus) hebben, dan is het moeilijk om grote porties voeding weg te werken. Ze kunnen geen echte hap nemen en ook is het transport door de mond moeilijk. Daardoor ontstaat er kans op ondervoeding. Ik heb onderzocht of de meting van de maximale mondopening wel betrouwbaar is. Want stel dat de mondopening per meetmoment verschilt, dan kun je het effect van een anti-trismusbehandeling met behulp van fysiotherapie ook niet goed meten. Maar er bleek nauwelijks variatie op te treden, waardoor de mondopening in deze patiëntengroep betrouwbaar gemeten kan worden. Trismus is een veelvoorkomend probleem. In mijn onderzoek was de prevalentie 28%, maar de prevalentie varieert sterk per populatie. In een recente systematic review wordt een percentage van 6%-86% genoemd bij patiënten die zijn bestraald op het kaakgewricht en/of de kauwspieren.’

Wat is het effect van ondervoeding op de kwaliteit van leven bij deze patiënten?
‘Na behandeling van een mondholte- of orofarynxcarcinoom functioneren ondervoede patiënten fysiek significant slechter dan niet-ondervoede patiënten. Mensen kunnen op het gebied van dagelijkse activiteiten niet meer doen wat ze zouden willen. De algehele kwaliteit van leven is overigens bij deze groep patiënten niet significant verslechterd.

Hoe nu verder?
‘Toekomstig onderzoek moet meer inzicht geven in het fenomeen ondervoeding bij hoofd-halskankerpatiënten. We zijn bezig met onderzoek naar de mate van ontstekingsactiviteit bij hoofd-halskankerpatiënten in de periode voor en na behandeling. Verder willen we onderzoeken wat de invloed van cachexie is bij het ontstaan van ondervoeding in deze patiëntengroep. De literatuur geeft aan dat cachexiepatiënten waarschijnlijk het meeste baat hebben bij een multimodale behandeling. Multimodaal betekent dat de behandeling naast een dieet ook bestaat uit medicatie en training. Maar nog belangrijker is dat men zich nu al in de eerste lijn richt op preventie van verslechtering van de voedingstoestand.’

Bekijk hier het proefschrift van Harriët Jager-Wittenaar online.

e-mail: h.jager(at)onco.umcg.nl

---